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震颤的诊断和鉴别诊断策略

作者:世界临床药物浏览数:147 

震颤是一种常见的运动障碍,因其存在规律性的运动周期而有别于其他运动增多性运动障碍震颤可分为生理性震颤、功能性震颤和病理性震颤,后者可由多种原因引起,各自的转归与治疗不同,准确鉴别至关重要。目前,震颤的诊断仍主要通过临床观察与描述性分析,此过程涉及采集病史、观察震颤特征、体格检查、辅助检查并综合分析。本文综述震颤的临床特征和诊断分析过程。


01

病史采集


采集病史时,要注意以下几个方面:①震颤的起始部位及发展情况,多数震颤始于手部,在疾病早期偶可累及头、面、喉或腿;②发病年龄;③震颤的演变,是逐渐进展、相对静止、还是突发骤止;④震颤的促发或缓解因素,少量饮酒可使原发性震颤(ET)明显缓解,却可使小脑性震颤加重,但多数类型的震颤可因焦虑和疲劳而加重;⑤用药史,如使用多巴胺(DA)受体阻断剂(抗精神病药和甲氧氯普胺)等;⑥是否有其他神经系统症状,如行动迟缓或嗅觉减退等;⑦伴随的全身症状,如多汗、体重减轻和突眼等;⑧家族史


02

震颤特征的观察


从4个方面描述震颤的特征:震颤的部位、发作方式(静止性、姿势性、动作性)、频率与幅度震颤通常位于手和臂,但要仔细观察是否累及头、颏、腿或躯干,注意震颤是否对称观察震颤在静止时存在,还是仅在某一姿势(如伸展内旋臂)时出现,运动时(行指鼻试验)是否加重。震颤的频率和幅度通常呈负相关,有时频率量化描述(如4-6Hz),但临床上更常简单地描述频率为快或慢、幅度为精细或粗大精细震颤常见于ET、甲状腺功能亢进和生理性震颤,常很难发现,而Holmes震颤和小脑性震颤则表现为高幅振荡,帕金森病(PD)的震颤介于两者之间


03

体格检查


震颤在一定情况下会有变化,让患者执行简单的认知任务(如从100倒数)可引出轻微震颤或有意压抑震颤;要求患者手画螺旋,画出小螺旋的是PD,越画越差的为动作性震颤;让患者写字观察是否手抖及字体大小;让患者做一些复杂动作,一些与肌张力障碍异常姿势相关的震颤在特定的姿势或动作时出现

通过详细的神经系统检查,可确定是否有其他锥体外系体征(肌张力增高、运动缓慢)、眼球震颤、眼球活动障碍;检查足部腱反射和感觉来筛查周围神经病;观察患者行走的步态,如迈步时上臂摆动减少(PD)、共济失调(小脑病变)和足下垂(周围神经病)


04

初步诊断


通过震颤特征的观察,可明确是否为震颤,并初步确定震颤的类型。通常情况下,静止性震颤最常见于PD和Holmes震颤,其次为药物性和心因性震颤,偶见于原发性和肌张力障碍性震颤;姿势性震颤常见于生理性、原发性、药源性、肌张力障碍性、体位性、代谢性、神经病性和Holmes震颤,也可见于PD和心因性震颤,偶见于小脑性震颤;动作性震颤主要见于Holmes和小脑性震颤,也可见于生理性、原发性、药源性、肌张力障碍性、代谢性、神经病理性和心因性震颤,偶见于PD就震颤部位而言,单纯头部震颤提示ET和肌张力障碍性震颤,但颚和面肌震颤更常见于PD;不对称性上肢震颤常见于PD,但也能为原发性震颤和肌张力障碍性震颤;腿部震颤或行走时手部震颤提示PD

4.1 常见病因

4.1.1 生理性震颤

正常情况下仅在维持某种姿势时出现,在某些情况如焦虑、紧张、恐惧、低血糖或使用特殊药物时,可加重并成为一种症状,频率为6-12Hz,一般有相应的心理或病史特点,去除触发因素症状即可消失

4.1.2 原发性震颤(ET)

震颤是ET的惟一表现,多为上肢远端对称性姿势性震颤,通常振幅低而频率快(8-10Hz),还可伴有头部和声音震颤,严重ET患者偶可有静止性震颤。ET可始于任何年龄,平均发病年龄45岁,患病率随年龄增长而增加。可以散发或常染色体显性遗传,男女发病率基本相同。典型ET病程很长,对日常生活无严重影响,但随着年龄增加,震颤幅度会逐渐增大,并影响社会活动和生活能力,包括书写、饮水、进食、穿衣、言语和操作。少量饮酒后ET症状可适当改善,但饮酒者发生酒精依赖的风险增加


4.1.3 帕金森病(PD)

PD患者的震颤常始于60岁以后,早期PD患者中1/3无震颤或震颤不明显典型PD震颤是单侧、不对称性上肢静止性震颤,频率(3-4Hz)显著低于多数ET,中等强度,常见搓丸样动作,在执行认知任务或行走时增加,手臂伸出后震颤很快消失,但数秒后再次出现PD患者还可出现其他类型的静止性震颤,如前臂旋前和旋后、下肢内收和外展及颌震颤,但较少见。除震颤外,PD还有运动迟缓、强直和姿势不稳等特征性表现。其他症状性PD如进行性核上性麻痹和多系统萎缩有时也可出现静止性震颤,但较原发性PD少。


临床上,一些患者不符合典型PD或ET,为二者之间的过渡阶段,或PD患者有明显的姿势性震颤,或表现为静止性震颤,但行动迟缓和肢体僵硬相对较少,常有震颤家族史,缓慢进展,左旋多巴治疗反应较差,称为良性震颤性帕金森综合征。临床上其分类困难,病理学检查也并不总能确诊。因此,对诊断为ET而病史很短的老年患者,要仔细寻找PD的其他体征,并关注可区分PD与ET的震颤特征。


4.1.4 药源性震颤

药源性震颤通常是姿势性震颤,危险因素为老年人和多药联用诱发震颤的药物包括β受体激动剂、茶碱、抗抑郁药物、锂、甲状腺素和胺碘酮等还有一些与生活方式相关如咖啡因和酒精等丙戊酸钠常引起ET样震颤,也可出现静止性震颤阻断或抑制DA的药物也可引起静止性震颤及其他PD相关症状,这些药物包括抗精神病药物(氟哌啶醇、氟哌噻醇、喹硫平、利培酮、奥氮平)、止吐药(甲氧氯普胺)、DA耗竭剂丁苯那嗪以及钙拮抗剂(桂利嗪和氟桂利嗪)。应仔细询问患者用药史,尤其要询问近期是否加量,是否有肝肾功能异常等可能引起血药浓度增高的因素,或同时服用细胞色素P450酶抑制剂。

4.1.5 心因性震颤

心因性震颤并不少见,可为静止性、姿势性或动作性,也可三者共存鉴别心因性与器质性震颤的关键在于心因性震颤的振幅、频率具有可变性震颤在体检时常加重,而分散注意力后可减轻,且常有其他“非器质性”神经体征,如后退无力、自主运动缓慢等


4.1.6 肌张力障碍性震颤

典型的肌张力障碍性震颤是累及一侧上肢或颈肌的不对称姿势性或动作性震颤,幅度大且不连续,看上去更像抽搐其除震颤外,还有上臂或颈部的姿势异常轻触受累部分可减轻肌张力障碍性震颤的严重程度


4.1.7 小脑性震颤

小脑病变引起的震颤发生在自主运动时,为意向性震颤,偶有姿势性震颤,无静止性震颤震颤使指鼻等任务表现笨拙,动作结束时震颤幅度和频率明显增加。通常伴有其他小脑体征如眼球震颤、构音困难和共济失调步态。常见病因包括累及小脑及其联络纤维的脱髓鞘疾病、家族遗传性疾病、肿瘤和脑卒中。

4.1.8 代谢性震颤

代谢性震颤多为姿势性震颤,最常见病因是甲状腺功能亢进,引起上肢高频精细的姿势性震颤,常伴有其他系统性体征,如突眼、多汗及体重减轻。其他病因包括肾功能衰竭、低血糖反应和肝病。

4.2 罕见病因

4.2.1 神经病性震颤

周围神经病偶可引起姿势性和(或)动作性震颤,常发生于两种情况:慢性获得性脱髓鞘性神经病可出现上肢远端震颤,伴有明显的本体感觉障碍和感觉性共济失调Roussy-Levy综合征是一种遗传性脱髓鞘性神经病,引起姿势性震颤而无明显感觉丧失。所有神经病性震颤都伴有一些其他体征,故可寻找肌无力、反射消失和袜手套样感觉障碍等线索。

4.2.2 Holmes震颤

Holmes震颤为少见却独特的震颤,由小脑与脑干上部及丘脑的联络损害引起其震颤幅度很大但频率较低,主要累及肢体近端,有时累及头部、躯干及肢体。可出现于静止时,姿势变化时更明显。最常见病因为多发性硬化和严重头创伤

4.2.3 体位性震颤

体位性震颤典型病例多见于50岁以上人群,患者双腿在站立时出现精细的高频震颤突出症状是站立不稳,靠墙后可缓解震颤呈对称性,通常为非进展性由于频率很高,体位性震颤并不易察觉,可在患者站立时将手放在其大腿上,或使用听诊器听腿部肌肉进行检测

4.2.4 脆性X染色体相关性震颤/共济失调综合征(FXTAS)

FMR1基因的重复扩增是先天性智障最常见的遗传原因遗传中等扩增该基因的男性中有半数在中年期(50岁以上)出现震颤,类似于ET,但常伴有一些小脑功能异常和早期认知功能或神经精神功能缺陷。FXTAS存在遗传风险,这些男性患者的孙女及其姐妹的女儿有生育完全脆性X综合征儿子的风险。

4.2.5 Wilson病

Wilson病通常始于年轻时期,随着疾病的进展,可引起肌张力障碍、PD、共济失调、认知功能减退及神经精神紊乱在疾病早期,其他锥体外系体征很不明显且人格变化也很轻微时,可表现较轻的静止性或姿势性震颤,更多的晚期Wilson病患者可出现上肢近端扑翼样震颤,类似于Holmes震颤


05

辅助检查与综合分析


辅助检查通常对震颤性疾病的诊断价值有限。疑似ET的患者应进行甲状腺功能检查;血清铜和血浆铜蓝蛋白检查有助于确诊Wilson病;对不典型震颤或震颤伴有典型PD以外的非震颤性神经症状,应进行头颅MR扫描。Wilson病患者因铜沉积于基底节和脑干,MR扫描异常,因此MR正常可有效排除该病。老年男性双侧脑桥小脑脚或大脑白质的T2加权信号改变可能提示FXTAS,要进行基因扩增筛查

DA功能神经影像学显像用于震颤的临床诊断,也是PD和其他运动障碍性疾病的重要研究工具以6-[18F]氟多巴正电子发射断层扫描(PET)和示踪剂进行分子多巴胺转运蛋白(DAT)单光子发射扫描(SPECT)可推断中脑黑质DA神经元数量,PD患者扫描异常,而心因性静止性震颤、DA受体阻断剂导致的药源性震颤以及存在静止性震颤的边缘性ET患者均扫描正常,因而有助于与PD鉴别。用DAT扫描试图追踪疾病进展时发现,符合PD诊断标准的患者约10%DA功能影像正常,从而提出扫描无DA缺损证据(SWEDD)的分类概念,即那些有不对称性静止性震颤伴临界或不典型运动缓慢和较轻肌张力障碍特征的患者,也可能是肌张力障碍性震颤、有静止性震颤乃至心因性震颤的ET。进一步证实在PD与良性的震颤性疾病如ET和肌张力障碍性震颤之间确实有一诊断灰色带。


06

结语


震颤的鉴别诊断主要通过临床观察与描述性分析,应聚焦其解剖部位、形式、频率和幅度这些关键特征,首先考虑常见病,临床上最可能遇到的是生理性、原发性、PD性、药源性和代谢性震颤。迄今仍有一些问题有待解决:ET的病理变化如何?尽管病理学资料有限,但一些证据提示ET与小脑变性有关。良性震颤性帕金森综合征是否是PD的一个独特表型?为什么一些ET患者出现静止性震颤?疑似震颤性PD的患者DA功能影像正常的意义何在?这种检查能否有效鉴别PD与ET和肌张力障碍性震颤等良性震颤性疾病?总而言之,震颤的鉴别尚需要通过大量的临床实践与研究。


[参考文献]

张文波, 王宇卉.震颤的诊断和鉴别诊断策略.世界临床药物.2012年10期.