脊髓疾病的临床思维和诊断流程

作者：zyx浏览数:178次

脊髓疾病是神经科经常遇到的棘手问题，除明显的创伤和压迫原因外，大多数临床和影像学表现缺乏特异性，因获得组织学诊断非常困难，患者常接受经验性治疗。其中，多发性硬化和孤立性脊髓炎在西方国家最为常见。本文为临床诊断非创伤性非压迫性脊髓病提供了一种实用的方法。主要针对成年患者，包括代谢性，血管性，炎症性和自身免疫性，肿瘤和感染等病因。

有助于临床诊断的最具价值的重要特征包括：（1）症状出现的速度（超急性，急性，亚急性或慢性）（图1）；（2）病程（单相或复发或进行性加重，完全部分或不能恢复，稳定或波动）；（3）病灶的MRI表现，其长度和位置，横断面受累模式，如累及灰质或白质，前部或后部或侧面位置，对称或不对称以及强化方式；症状通常反映了这些特征（表1）；（4）其他临床特点（表2）。

有时即便通过目前已知的全面检查（包括活检）仍不能确诊，且一些患者通常会经验性的接受激素治疗。跟踪随访这些“未确诊”的病例非常重要，以便及时了解可能出现的新诊断线索。神经病学有时就如同园艺学，细心观察疾病的演变（好比植物的生长发育），或能发现其露出的其庐山真面目（终会开花结果）。

（图1：发病时间轴和相关病因）

表1 根据起病速度和病灶长度的鉴别诊断

起病方式	MRI（矢状位）	鉴别诊断
超急性	长节段	脊髓梗死 NMOSD（罕见，仅在AQP4抗体阳性患者中有报道）脊髓出血
超急性	短节段	脊髓出血
急性/亚急性	长节段	NMOSD 自身免疫性感染性（最常见为病毒）急性播散性脑脊髓炎副肿瘤性结节病血管性（脊髓梗死，脊髓血管畸形）代谢性肿瘤性（室管膜瘤）
急性/亚急性	短节段	多发性硬化（多达32%为临床孤立综合征）感染性（病毒，结核，寄生虫）自身免疫性结节病不典型NMOSD（约14%）
慢性/进行性	长节段	副肿瘤性结节病不典型多发性硬化（长期存在或原发进展）慢性感染（梅毒，HTLV-1，HIV）血管性（血管畸形）代谢性肿瘤性（室管膜瘤，星形细胞瘤）
慢性/进行性	短节段	结节病多发性硬化（原发或继发进展）肿瘤性（星形细胞瘤，室管膜瘤，转移瘤）
复发性/波动性	长节段	NMOSD 血管性（血管畸形）结节病
复发性/波动性	短节段	多发性硬化

NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；AQP4：水通道蛋白4；HTLV-1：人类嗜T淋巴细胞病毒1型；HIV：人类免疫缺陷病毒

表2 各种原因所致脊髓疾病的特点

病因		MRI（矢状位）	MRI（横断面）	脑脊液	其他	确诊手段
梗死		不强化；“铅笔样”病灶	特定传导束：主要位于前部；4%-35%伴椎体梗死	正常（如有潜在的其他脊髓疾病可为异常）	通常突然起病；病灶水平疼痛感（59%-70%）	脊髓血管造影
出血		随着出血时间演变出现各种MRI异常信号	髓内/髓外肿块；中央低信号伴边缘高信号	可能黄变*	通常伴有潜在的血管畸形	MRI
NMOSD		脊髓圆锥受累可能提示MOG抗体阳性；T1低信号，T2高信号	中央灰质受累；T2可见亮点灶	寡克隆带不常见（10%）；IgG指数少见升高（8%）*	视神经炎；脑干症状	水通道蛋白4或MOG抗体检测（参考NMOSD诊断标准）
MS			后外侧病变（＜1/2横断面）	寡克隆带（＞95%的MS和70%的临床孤立综合征）*	视觉诱发电位异常（30%）	MS诊断标准
不典型MS（长期存在或原发进展）			弥漫的脊髓受累可能是原发进展型MS的一个特征	寡克隆带（＞95%的MS和70%的临床孤立综合征）*	视觉诱发电位异常（＞50%）	MS诊断标准
自身免疫性			中央灰质/完全性横贯性脊髓炎	*	系统性表现/可伴有水通道蛋白4抗体阳性	自身免疫性疾病的诊断标准（水通道蛋白4检测）
ADEM			部位多变；通常为弥漫病灶	*	意识状态改变	难以确诊，必要时活检（MOG抗体检测）
副肿瘤性		可正常	中央灰质/特定传导束；对称性	*	发现恶性肿瘤	抗神经元抗体检测
结节病		强化多变；非常轻微的脊髓肿大	多变：背索软脊膜下GAD强化可有助于与NMOSD鉴别	寡克隆带不常见；脑脊液ACE阳性（不敏感）*	肺/眼/皮肤受累	活检
血管性	梗死	不强化；“铅笔样”病灶	特定传导束：主要位于前部；4%-35%伴椎体梗死	正常（如有潜在的其他脊髓疾病可为异常）	通常突然起病；病灶水平疼痛感（59%-70%）	脊髓血管造影
血管性	血管畸形	脊髓圆锥受累（＞80%）；可见扩张强化的髓周血管，T2上为流空信号	脊髓中央可见T2高信号水肿；背部可见流空血管影	寡克隆带（27%）*	患者通常在活动时出现症状波动	脊髓血管造影
代谢性		强化罕见	背部传导束对称T2高信号病灶	*	不同程度的血细胞减少；通常可见贫血	维生素B12/血铜蓝水平/遗传学检测
急性感染	病毒		主要累及中央灰质	*	前驱感染	难以确诊（病毒PCR检测）
	结核		白质结节样或靶样病灶	明显的细胞数增多和蛋白升高	全身症状；肺/淋巴结病灶	PCR
	寄生虫		偏心结节样病灶	*	感染的系统性表现	抗体检测
慢性感染	梅毒		背侧T2高信号病灶（可貌似代谢性）	仅半数情况下可异常（取决于先前的治疗）*	冶游史	抗体检测
	HTLV-1	T2高信号（早期），后可见脊髓萎缩	侧索受累常见，也可累及脊髓中央和前索	*	葡萄膜炎，关节病，肺泡炎，肌炎	WHO诊断指南
	HIV		背侧T2高信号病灶（可貌似代谢性）	非特异性改变*	全身症状	HIV检测
肿瘤性	星形细胞瘤	不均匀强化或无强化；边缘不规则	偏心位；可能向外生长并出现在髓外	相比脑恶性肿瘤，其脑脊液细胞学更有价值*	神经纤维瘤病1型	活检
	室管膜瘤	喙部和尾部囊肿；均匀强化（75％）；边界清楚	部位多变，但较其他恶性肿瘤更常位于中央	相比脑恶性肿瘤，其脑脊液细胞学更有价值*		活检
	转移瘤		偏心位	相比脑恶性肿瘤，其脑脊液细胞学更有价值*		MRI和活检（原发灶或脊髓）

*脑脊液可见不同程度的细胞数增多或轻度蛋白升高，无特异性，可能取决于样品送检时机；

ADEM：急性播散性脑脊髓炎；CSF：脑脊液；GAD：谷氨酸脱羧酶；HTLV-1：人类嗜T淋巴细胞病毒1型；MOG-Ab：髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体；MS：多发性硬化；NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病

（图2：A：脊髓结节病，可见三叉戟征[A3]，其由背侧软脊膜下及中央管强化形成；B：伴强化的颈椎病，可见煎饼征[B2]；以及典型的中央灰质增强回避[B3]；C：血清水通道蛋白-4 IgG阳性的视神经脊髓炎谱系疾病可见短节段病灶和环形强化；D：脊髓梗死可见T2WI和罕见强化的蛇眼[或猫头鹰眼]征）

（图3：急流/亚急性脊髓病的诊断流程；AQP4：水通道蛋白-4；MOG：髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体；MRA：磁共振血管造影；MS：多发性硬化；NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；CIS：临床孤立综合征；OCB：寡克隆带；SCI：脊髓梗死）

表3 有助于诊断的头颅MRI表现

疾病	头颅MRI表现
梗死	正常，除非合并其他疾病
出血	正常+/-蛛网膜下腔出血
MS	T2白质高信号，Dawson手指征，脑室旁病灶，近皮质病灶；如果合并视神经炎，可见视神经T2高信号病灶
NMOSD-水通道蛋白4抗体阳性（43%-70%）	在深部灰质结构，胼胝体（“拱桥形”），极后区室管膜周病灶；大的和/或融合白质病变；当出现视神经炎时，可见累及视神经后部和视交叉的长节段病灶
NMOSD-MOG抗体阳性	可貌似水通道蛋白-4抗体阳性NMOSD的影像学表现，两者特征有重叠；可出现散在病灶
系统性红斑狼疮	可见腔隙性梗死，皮质梗死，白质出血和大面积梗死；如果伴有抗磷脂综合征则更为常见；注：系统性红斑狼疮患者可合并水通道蛋白-4抗体阳性NMOSD
干燥综合征	MRI可见非特异性皮质下和脑室旁T2高信号；急性点状梗死
其他自身免疫性疾病	非特异性表现/正常
ADEM	多发白质T2高信号伴不完整的“开环”强化
副肿瘤性	可貌似炎症性或脱髓鞘性病变；NMOSD也可合并恶性肿瘤（因果关系尚未确立），故MRI的特征也可能符合NMOSD的诊断
结节病	40％的患者可见软脑膜强化（特别是基底部），5％-12％的患者可出现脑积水；脑实质内T2高信号病灶通常强化；可出现垂体，下丘脑和海绵窦受累
代谢性	脑室旁白质广泛的T2高信号，为典型的白质退行性变（在维生素B12缺乏患者中最常见）
肿瘤性	正常/合并肿瘤（包括原发和转移）

ADEM：急性播散性脑脊髓炎；MOG：髓鞘少突胶质细胞糖蛋白；MS：多发性硬化；NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病

（图4：慢性脊髓病的诊断流程）

[参考文献]

Mariano R, Flanagan EP, Weinshenker BG, Palace J.A practical approach to the diagnosis of spinal cord lesions.Pract Neurol. 2018 Mar 2. [Epub ahead of print]

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