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ICU内老年谵妄的识别与诊断

作者:中华内科杂志浏览数:115 

谵妄是一组以急性、波动性、广泛性认知障碍为主要表现的临床综合征,属于精神类疾病状态的一种,其症状包括不同程度的意识障碍、注意受损以及广泛性认知损害(包括生动的幻觉、妄想等),并常伴有精神运动性障碍、睡眠觉醒周期紊乱等表现。谵妄可以发生在从幼儿到老年的各个年龄段人群之中,但在老年人群中发生率最高。近年来常将年龄≥65岁的谵妄患者归为一类相对特殊的谵妄人群,称为“老年谵妄(Delirium in elderly people)”它与非老年谵妄相比发生率更高,在ICU内尤为严重。流行病学调查显示,谵妄影响了超过50%的老年住院患者,而ICU内老年谵妄的发生率甚至可高达82%。如老年谵妄不能及时识别及干预,则可能会导致非计划拔除气管插管、静脉导管、手术引流管等严重临床不良事件的发生。除影响原发病的治疗外,还可延长ICU住院时间,增加患者的病死率,并可影响患者的远期认知功能及预后。在欧美国家,与老年谵妄相关的疾病负担趋来超重,每年相应的医疗费用可达1640亿-1820亿美元。欧洲和美国甚至还成立了关于谵妄的专的专业谵妄协会/学会,可见其重视程度之高。随着全球人口老龄化,欧美国家ICU内老年人患者的比例已超过50%,我国这一比例可能更高。老年谵妄已成为严重影响ICU内老年患者近期及远期临床预后的突出问题,因此需要格外提高对ICU老年谵妄的认识与诊断水平。

、ICU老年信妄的典型临床特点与分型

有调查显示,ICU内有高达66%的谵妄未被医护人员识别,而老年谵妄的识别率可能更低,主要原因是谵妄作为一种特殊类型的精神疾病状态,其诊断主要依靠准确的精神系统体检来发现患者在意识注意及认知等高级精神活动状态等方面的异常变化,而ICU临床医护人员常常缺乏相关方面的专业知识。即使在英国,包括ICU在内的临床医师也十分缺乏关于谵妄诊断标准等方面的基本临床知识。此外,由于ICU老年患者多伴随视觉、听觉等感知功能减退,同时常合并卒中、脑萎缩等中枢神经器质佳病变,影响了ICU老年患者的表达及交流能力,也造成对其精神状态的观察和评估困难,从而导致ICU老年谵妄诊断延迟甚至漏诊。因此有必要普及ICU内老年谵妄的临床特点的相关知识,帮助医护人员提高ICU老年谵妄的识别能力。


ICU老年谵妄的最显著临床特征是急性起病(意识及认知功能障碍等症状常常在数小时内突然出现),且症状表现具有明显的波动性(昼夜节律变化明显,日间可表现正常而夜间常出现意识混沌),掌握这一特点有助于与老年牲痴呆相鉴别(痴呆患者的认知功能障碍是持续存在的,没有明显的波动性)。但需要注意的是,老年性痴呆常常可以合并谵妄,尤其是当患者出现某些认知功能障碍突然加重并呈现明显的昼夜波动性变化时,应高度警惕合并老年谵妄


此外,ICU老年谵妄精神症状表现多样也是其主要临床特征,典型的临床表现为意识障碍、神志恍惚,注意力不能集中,对周围环境的清晰度下降,并可出现时间地点甚至人物定向力障碍,还可出现即刻记忆和近期记忆障碍,尤其对新近发生的事情难于识记睡眠-觉醒周期不规律也很常见,表现为白天嗜睡而晚上兴奋症状严重者还可出现感知觉障碍,包括感觉过敏、错觉和幻觉,患者常对声光特别敏感,可伴发出现视错觉和视幻觉,并常常因错觉和幻觉而产生继发的妄想、激越及冲动行为当患者出现严重错觉和幻觉甚至激越和冲动行为时往往最易识别,而ICU老年患者并发谵妄时只有很少一部分患者会出现严重的激越或冲动行为,这可能也是大部分ICU老年谵妄患者容易被漏诊的部分原因。因此更需要对老年患者意识、注意力、记忆力、定向力及睡眠觉醒周期等方面高级精神活动进行动态的观察,只有这样才有助于早期识别谵妄。


近年来,根据谵妄的临床症状特征常常将谵妄分成3个类型:活动亢奋型谵妄(hyperactive delirium)、活动抑制型谵妄(hypoactive delirium)和混合型谵妄(mixed delirium),这种分类一方面更有利于发现不典型的谵妄,另一方面也提示它们各自潜在的病理生理机制可能不同,有利于将谵妄进一步细化研究活动亢奋型谵妄患者精神活动-运动明显增加,表现为突然出现过度警觉,情绪不稳定、易怒,并常伴明显的错觉、幻觉和妄想,多有明显的冲动性行为(在ICU内甚至可发生自行拔除输液管路、气管插管等严重不良事件)这类谵妄对患者的危害最大,虽容易发现异常但也容易误诊,尤其是在ICU内这类谵妄容易被当作ICU内普通躁动而仅给予苯二氮卓类等镇静药物治疗,此时非但不能控制谵妄反而可能会使谵妄加重,因为苯二氮卓类药物本身就是谵妄发生的独立危险因素,因此ICU躁动患者一定要注意通过精神系统体检排查谵妄活动抑制型谵妄正相反,此型患者的的精神活动-运动明显减少,表现为困倦、昏睡、淡漠、神志恍惚等精神活动抑制症状,虽然症状也有波动性,但不仔细体检很难发现,因此此型谵妄最不易识别,而且老年患者中此型谵妄所占比例最高(可高达65%),可能更容易忽略而漏诊,而且此型可以随时转化为活动亢奋型,因此更应引起格外重视而混合型谵妄既可以表现出正常精神活动-运动状态,虽有注意和意识障碍但既不亢奋也不抑制,也可表现出精神活动-运动状态快速波动(亢奋与抑制快速转换),此型谵妄在ICU也很常见

二、谵妄诊断的标准

(一)DSM-5标准

由美国精神病学会(APA)颁布的“精神障碍诊断与统计手册”(DSM)是目前国际上公认的诊断各种精神类疾病病的金标准。2013年APA颁布的DSM-5是最新版本,在DSM-5中谵妄被归为神经认知障碍(Neurocognitive Disorders)大类。


DSM-5中谵妄的诊断包括5条标准:(1)注意障碍(如注意的指向、集中、维持和转换能力下降)和意识障碍(对环境的定向力下降);(2)注意障碍和意识障碍的症状在短时间内进展(通常几个小时或几天),且1d内病情的严重程度呈波动性表现;(3)伴有认知功能障碍(如记忆减退,定向力障碍,语言、视空间觉或感知觉障碍);(4)注意障碍、意识障碍和认知功能障碍不能用其他已经存在的神经认知障碍解释,且不是在昏迷等严重的意识水平下降的情况下;(5)从病史、体检或实验室结果可找到引起谵妄的证据(如其他疾病状态的直接生理结果,药物中毒或戒断,或暴露于毒素,或多种病因引起)符合上述5条标准可以诊断谵妄。同时根据病因最好指定出谵妄具体类型,如:药物中毒牲谵妄(Substance intoxication delirium),药物戒断性谵妄(Substance withdrawal delirium),药物诱发的谵妄(Medication-induced delirium),其他疾病状态引起的谵妄(Delirium due to another medical condition)或多种病因引起的谵妄(Delirium due to multiple etiologies)。此外在DSM-5标准中,还按照持续时间将谵妄分为急性谵妄(Acute delirium,谵妄持续数小时或散天)和持续性谵妄(Persistent delirium,谵妄持续数周或数月)。同时DSM-5标准也首次根据谵妄的临床表现将活动亢奋型谵妄、活动抑制型谵妄及混合型谵妄纳入其中进行了表述。


DSM-5标准体现了谵妄的主要临床特点:(1)以意识障碍、注意障碍和认知功能障碍为主要表现;(2)急性起病,症状具有波动性;同时指出应排除其他已经存在的神经认知障碍(如阿尔茨海默病、路易体痴呆、血管性痴呆等),并且强调患者能被语言唤醒并评估认知功能是诊断谵妄的前提(如患者昏迷则注意、意识及认知功能虽然有障碍——完全丧失状态,但也不能诊断谵妄)。2014年欧洲谵妄协会和美国谵妄学会撰文指出,谵妄意识障碍包括意识水平(觉醒程度)和意识内容改变两方面,而注意障碍与意识内容改变相关,谵妄患者可以有意识水平下降,但不能下降至影响患者注意功能的评估最后DSM-5标准还强调了应该尽可能的确定谵妄的病因,并根据病因进一步确定谵妄的类型。而且与DSM之前的版本不同的是,DSM-5还首次将谵妄的三临床特点分型纳入其中,有利于进一步细化谵妄的分类。


(二)CCMD-3标准

由中华医学会精神医学分会颁布的《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD)》是国内比较公认的诊断各种精神类疾病的标准,其最新版本为2001年颁布的CCMD-3,其中将谵妄定义为一种器质性疾病导致的综合征,也称急性脑病综合征,临床特点是可同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、情绪和行为障碍,以及睡眠-觉醒周期紊乱病程短暂易变,严重程度有波动,可继发于智能损害或演变成痴呆,可发生于任何年龄,但以60岁以上最常见。其中符合下述4条诊断标准可诊断谵妄。


1. 症状标准(1)程度不同的意识障碍和注意受损;(2)全面的认知损害,至少有下述3项:①错觉或幻觉(多为幻视);②思维不连贯或抽象思维和理解力受损,可有妄想;③即刻记忆和近期记忆受损,远记忆相对完整;④时间定向障碍,严重时可有人物和地点定向障碍;(3)至少有下列一项精神运动性障碍:①不可预测的从活动减少迅速转到活动过多;②反应时间延长;③语速增快或减慢;④惊跳反应增强;(4)情感障碍,如抑郁、焦虑、易激惹、恐惧、欣快、淡漠,或困惑;(5)睡眠-觉醒周期紊乱;(6)躯体疾病或脑部疾病史、大脑功能紊乱的依据(如脑电图异常)有助于诊断


2. 严重程度标准病情严重到日常生活和社会功能受损


3. 病程标准往往迅速起病,病情每日有波动,总病程不超过6个月


4. 排除标准排除其他可导致意识障碍的器质性综合征,尤其是智能损害、急性短暂的精神病性障碍、精神分裂症,或情感性精神障碍的急性发作


CCMD-3标准显然对增妄的症状描述更加具体,涵盖了谵妄的所有症状表现,但由于要求涵盖的症状过于严格,可能会漏诊一些症状不典型的谵妄(如活动抑制型谵妄),而且CCMD-3是2001年颁布的,缺乏关于谵妄的最新分型细型细化诊断描述,因此有待更新。但认真学习掌握CCMD-3中谵妄典型症状表现方面的内容,对有效识别谵妄可能会有积极作用

三、谵妄的筛查工具

近年来,ICU内谵妄问题越来越引起关注,为方便ICU医护人员能按统一标准筛查谵妄,目前国外巳研发出一系列关于谵妄诊断的标准化评估筛查量表工具,其中ICU意识模糊评估方法(CAM-ICU)、重症监护谵妄筛查清单(ICDSC)、谵妄简化认知测验(CTD)、谵妄识别评分(DDS)、护理谵妄筛查量表(Nu-DESC)已在ICU内进行了有效性检验,其内容见表1。

虽然2013年美国重症医学会颁布的最新版关于成人ICU患者疼痛、躁动及谵妄处理的临床实践指南(简称PAD指南)认为,CAM-ICU及ICDSC是目前ICU内最有效的谵妄妄筛查工具,但这两个工具对大部分本身认知理解能力已下降的ICU老年患者来讲是否同样有效需进一步验证,而上述5个筛查工具对ICU内老年谵妄来讲哪个更具优势也需要进一步验证。此外,在国内推广应用亦需验证,并进行相关培训。


总之,我国人口老龄化的形势已趁来趋严峻,ICU内老年患者的比例一定会越来越高,随之而来的老年谵妄问题必然会成为ICU医护人员面临的重要挑战。因此十分有必要推广ICU老年谵妄相关知识,不断提高ICU医护人员对老年谵妄的认识与诊断水平,并积极推动有关老年谵妄相关研究进展,为进一步有效防治老年谵妄打下基础。


中华内科杂志  2016年9月第55卷第9期

作者李青栋  万献尧大连医科大学附属第一医院重症医学科