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副肿瘤性周围神经病

作者:zyx浏览数:152 

肿瘤通过远隔作用导致周围神经系统(包括背根神经节感觉神经元、神经根、神经丛、周围神经、脑神经和神经肌肉接头突触前膜)功能障碍的各种综合征,若能排除继发于肿瘤化疗、脑脊膜癌变、肿瘤直接侵润或转移、继发感染、缺血或代谢紊乱所致,则称之为副肿瘤性周围神经病(Paraneoplastic  peripheral neuropathy),由Boudin于1961年首次提出,可在肿瘤发现之前、之后或与之同时发生。2004年,欧洲神经系统副肿瘤综合征工作网提出的神经系统副肿瘤综合征诊断标准中也包括副肿瘤性周围神经病,强调原发肿瘤在副肿瘤性周围神经病诊断5年内出现或抗神经元抗体检测阳性。


副肿瘤性周围神经病可见于各种肿瘤性疾病,但以肺癌(包括小细胞肺癌)最为常见,其次为淋巴瘤、食管癌、胃癌、乳腺癌和前列腺癌等。副肿瘤性周围神经病分型尚未统一,根据临床表现可分为单纯感觉型、运动型、感觉运动型或自主神经型;根据发病形式可分为急性、亚急性、慢性或复发性;并根据病理学及电生理学特点分为神经元性、轴索性、脱髓鞘性。


副肿瘤性周围神经病目前尚无特异性疗法,主要包括肿瘤治疗,免疫调节或免疫抑制治疗(糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、环磷酰胺、利妥昔单抗等单用或联合)以及对症治疗。


表1  副肿瘤性周围神经病相关肿瘤和抗体

神经病

肿瘤

目前报道的病例数

抗体和其他生物标记物

备注

神经元病





   感觉神经元病

SCLC80%),HL或NHL和其他肿瘤

>500

Hu,CV2/CRMP5,其他肿瘤神经抗体(Ma2)


   下运动神经元疾病

SCLC,HL和其他肿瘤

<20

Hu(见于SCLC),罕见Ma2

部分病例在肿瘤治疗后症状可有好转

   混合性感觉和运动神经元病

SCLC(70%)

>200

Hu

可能与轴索性感觉运动神经病混淆

   自主神经病

SCLC(70%)HL和其他肿瘤

SCLC<200

其他<10

Hu,神经节乙酰胆碱受体

常伴有亚急性感觉神经元病和Hu抗体

部分合并HL病例经免疫治疗后可有好转

不伴丙种球蛋白病的感觉运动周围神经病





   轴索性

肿瘤和HL

罕见

通常无,罕见Yo或Ma2

部分病例在肿瘤治疗后症状可有好转

   轴索和脱髓鞘性

SCLC和胸腺瘤

<50

CV2/CRMP5

常伴有中枢神经系统受累

   脱髓鞘性

肿瘤和NHL

<50

罕见CV2/CRMP5

合并NHL患者需与神经淋巴瘤病鉴别;

部分病例在肿瘤治疗后症状可有好转

血管炎性神经病

SCLCNHL和其他肿瘤

<50

罕见Hu

部分病例在肿瘤治疗后症状可有好转

伴丙种球蛋白病的感觉运动周围神经病





   感觉轴索性和痛性

AL型淀粉样变和骨髓瘤

>500

自由轻链

多脏器受累

   脱髓鞘性

①Waldenstrom巨球蛋白血症

②NHL



③骨硬化性骨髓瘤和浆细胞瘤(POEMS

>500  


<10



>400

抗MAG IgM-k


抗神经节苷脂IgM


IgG l VEGF

①大多数远端感觉受累,震颤;

②根据抗体活动性不同,包括CANOMAD或运动神经病;

③多脏器受累

   血管炎性神经病

I型冷球蛋白血症淋巴病

>200

冷球蛋白及低补体水平

大多数为感觉神经病,多脏器受累

神经性肌强直

胸腺瘤(30%),SCLC和NHL

<100

Caspr2和轴突导向因子(Netrin1受体

失眠、谵妄伴Morvan综合征

CANOMAD:慢性共济失调性神经病(chronic ataxic neuropathy)、眼肌麻痹(ophthalmoplegia)、IgM副蛋白(IgM paraprotein)、冷凝集素(cold agglutinin)、disialosyl抗体(disialosyl antibodies);HL:霍奇金淋巴瘤;MAG:抗髓鞘相关性糖蛋白;NHL:非霍奇金淋巴瘤;POEMS:多发性周围神经病(polyneuropathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌障碍(endocrinopathy)、M蛋白(monoclonal protein)血症和皮肤病变(skin changes);SCLC:小细胞肺癌;VEGF:血管内皮生长因子


表2  副肿瘤性周围神经病的临床分型


表3  副肿瘤性周围神经病的诊断标准


表4  周围神经病患者何时应筛查肿瘤?

伴感觉神经元病

特别是亚急性病程,疼痛明显,脑脊液异常及轻度运动传导阻滞

伴神经性肌强直


伴肿瘤神经抗体


伴单克隆丙种球蛋白病

孤立性浆细胞瘤或冷球蛋白血症患者血清中可能无法发现丙种球蛋白

当中枢神经系统和自主神经同时受累时

特别是亚急性病程患者

当脑脊液为炎性反应时

排除感染性疾病后

当周围神经病的病程不典型时

出乎意料的对治疗反应差,严重且快速的轴索损害,非同寻常的临床表现


[参考文献]

1. Antoine JC, Camdessanché JP.Paraneoplastic neuropathies.Curr Opin Neurol. 2017 Oct;30(5):513-520.

2. 陈向军.副瘤性周围神经病.中国临床神经科学.2008年6期.

3. 王锁彬, 贾建平.副肿瘤性周围神经病的诊断分析.中国现代神经疾病杂志.2010年3期.


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