神经科医生——最后的“临床”医生

在医学发展的过去40年中，我有幸见证了医疗行业的变迁。不管是胸部叩诊，区别主动脉硬化和二尖瓣关闭不全的收缩期杂音，还是学习如何发现脾大或者腹部液波震颤，以及检查指甲观察是否有杵状指或片状出血，作为医学生，我和我的同学们始终记得要不断努力完善我们的临床技能。我们白大褂的口袋里也始终装着DeGowin编著的《临床诊断学》。在20世纪70年代中期，作为一名内科住院医生，我的体格检查技能得到了极大的提升和拓展，并且这个进步来之不易。而在作为神经科医生接受训练期间，每一次相似但又略有不同的查体也进一步提高了我的临床水平，这种进步目前仍在继续。除了完整的病史采集，细致的查体在神经科中也非常重要，并且在我看来这种临床技能有一种不可复制的高雅感。内科医生常常以他们能够摆脱影像学或者侵入性检查而发现病灶为傲。不幸的是，除了神经科医生，体格检查技能似乎在其他科医生的日常医疗过程中日渐衰败。

在临床工作中我总会听到这样的话，“医生你知道吗，你是第一个在看病时亲手给我做检查的人。”这就引发了我的思考，为什么在病人心中神经科医生会成为唯一一个亲手给患者查体的人？我们的同事们常常问了病史就急着开一堆的实验室、电生理和影像学检查，就算查体也就只是草草了事（而且文书还经常是从别的电子记录中抄袭和复制的）。从另一方面而言，所有的神经科医生似乎在行医过程中不过是墨守成规罢了。那问题就来了，为什么神经科医生和其他科医生在查体方面会有如此大的不同呢？我觉得答案很简单：我们需要定位病灶，需要在给出鉴别诊断前明确是周围还是中枢神经系统出了问题。此外，在我们采集病史时还有一些问题要问问自己：病人所说的肌无力是上单位瘫还是下单位瘫，是神经肌肉接头抑或是肌肉疾病？视力下降是因为视交叉前面还是后面通路的问题？患者的失禁是来源于大脑、脊髓，还是腰骶神经丛的疾病？

当然，我们每个人都可以举出一堆例子来说明神经系统查体有多么重要。所谓的“MRI技术相当于一屋子的神经科医生”并不那么正确。事实上，MRI以及其他的技术有很大的误导性。在此我将举两个例子进一步说明神经系统查体的重要性：

一名患周围神经病的HIV阳性患者为进一步评估前来就诊，他的感染科医生曾通过肌电图将其诊断为“周围神经病”。患者自诉在几年前出现双侧脚趾与脚底的明显感觉异常，过去的6个月中进行性行走困难且失去平衡，伴下肢僵硬感与尿频尿急。病史提示他近期的症状可以用脊髓病变来解释，并且可能是叠加在之前周围神经病变的基础之上。不出所料，查体示痉挛性共济失调步态，腱反射及交叉内收肌反射亢进，踝反射缺如，双侧巴氏征阳性。Romberg征阳性，双侧踝部振动觉减弱，未查及感觉平面。在一系列诊断性检查后，我们认为他患有2种AIDS的并发症，HIV相关的空泡性脊髓病和HIV相关的周围神经病，并且前者是目前症状的主要原因。

一名年轻女性应她内科医生的要求来我们这儿评估她是否患有多发性硬化。她主要表现为双眼颞侧视野缺失和步态异常。她提供的病史除了曾患偏头痛外无其他异常。头颅MRI T2相以及FLAIR相显示一些高信号小病灶。她就这样被告知最可能的诊断是多发性硬化，因此在与我交流的过程中她显得十分焦虑和紧张。然而，完整全面的采集病史后我并没有发现其它提示多发性硬化的证据，体格检查提示管状视野，不能站立也不能行走。因此我建议她去进行心理咨询。

作者Joseph R. Berger（美国肯塔基大学医学院神经病学系）

zy译文，zyx审校

[参考文献]

Berger JR. Neurologists: the last bedside physician-scientists. JAMA Neurol. 2013 Aug;70(8):965-6.