不复苏与临终关怀

医德教育从来强调救死扶伤，现代医学的进步让生命质量得以提高和相当程度的延续；但许多时候靠药物和机器延续的生命并不具有人生意义，特别是对于意识丧失者，患者所受痛苦磨难并不能得到任何意义的补偿。临床上医护人员常常会面对是否开始和维持生命支持系统的问题，也常常需要引导和帮助患者及家属应对疾病终晚期情况。

不复苏(Do Not Resuscitate，DNR)作为指导限制医治的医嘱，一定情况下其实是患者更好的选择；但不复苏不等于不作为，而是运用一切手段保证病患者平和安详，有尊严并且无痛苦地离开人世，这就是临终关怀(hospice care)。临终关怀是近代医学领域中一门新兴边缘性交叉学科，它通过对患者实施整体护理，用科学的心理关怀方法、高超精湛的临床手段，包括姑息和支持疗法，最大限度地帮助患者减轻躯体和精神上的痛苦，维持生活质量，平静地走完生命的最后阶段。不复苏和临终关怀的问世与发展，适应了特定的社会需求，要求较高的医德伦理水准，应该说反映了人类在生死观念上的历史发展与进步。为了满足现代临床医学实践需要，从医者应该具有相关知识与能力。

一、背景——医学伦理学相关原则

现代医学伦理根植于以下原则：第一，有利原则。提供医疗的目的是让患者祛除病痛恢复健康，让人得益。这一条是我们行医的道德基础。第二，不伤害原则。这均包含于医务人员熟知的希波克拉底誓言及中国医学生誓言。不伤害原则不一定是有利原则的自然结果，有时候两者会有冲突。比如治疗产生的副作用或者并发症，就是欲行有利而难免伤害的例子。对死亡不可避免的疾病晚期患者，过度治疗不但无利，反而延长患者痛苦，则是违反有利和不伤害原则。第三，尊重患者的自主权，特别是正常成年人作为患者应享有的权利，包括在充分知情状况下，为自己治疗做决定的权利。无论患者接受或拒绝任何一种治疗，都应受到尊重。第四，公平正义的原则。理想情况下，同样的患者应该受到同等对待。在资源有限的情况下，医疗照顾应优先给予最能得益的人群。这4条可称之为医学伦理的四项基本原则，也是我们处理疾病终晚期患者的医学伦理学基础。

二、不复苏医嘱与临终关怀的内涵

1. 不复苏医嘱：医学术语DNR，又称No Code，是具有法律效力的医嘱。只有医生经患者或患者的法定代表许可才可给出DNR医嘱，它表达了患者在心跳停止，没有自主呼吸情况下，不愿意接受心肺复苏治疗的愿望。Code或者Code Blue，是西方医院专业术语，用来召唤急救队。急救队首先证实患者没有DNR医嘱，然后才能开始常规心肺复苏术。如果有DNR医嘱，则不用呼唤Code Blue。有人认为，在患者的生死关头不作为听起来不太顺耳，建议用AND(Allow Natural Death，允许自然死亡)代替DNR。

2. 临终关怀：要求医生、护士及支持团队密切配合，为终晚期患者及其家属提供支持性照顾，包括对家属的心理辅导。这不仅是处理绝症患者的一种方法，也是一种临床哲学理念：既然死亡对于疾病终末状态患者而言不可避免，我们回天乏术，那么基于人道主义的前提就应予以必要的关怀，减轻痛苦，帮助患者有尊严的、安详离世。在西方，这已为绝大多数医务人员，也为相当大部分人群接受。临终关怀可在医院、老人院等专门的临终关怀场所，或在家里实施。相关费用由国家和绝大多数商业保险承担。与之类似的姑息疗法或安抚治疗(palliative care)，与临终关怀大同小异。比如，美国国家医疗保险(Medicare)只为经医生证明存活不超过6个月的患者提供临终关怀，安抚治疗则没有这个限制。

3. 延伸：对于中国民众和医务人员而言，DNR和临终关怀尚未得到足够关注。其思维强调，生纵然是不可否认的重点，但是，面对死亡，我们应当如何度过人生的最后时光，是一种另类的人生哲学。其所产生的观念改变可说是革命性的，这就有必要对公众进行相关教育，包括通过公共传媒和科普杂志的宣传让民众对DNR及临终关怀问题耳有所闻。笔者也呼吁社会知名人士，尤其是医务人员，能率先认识这个问题，认真思考华夏临终关怀的真谛，开展中国特色的相关研究。而最先要转变观念的是医务人员。因此，DNR及临终关怀应当进入医学院课程，并成为继续医学教育的一部分。在临床岗位上的医生、护士、社会工作者等都需要接受这方面训练，将其理念了然于心，并能够熟练处理、应对相关情况。

三、DNR及临终关怀的意义

1. 心肺复苏术(CPR)复苏率低，加重患者痛苦：需要心肺复苏急救的患者，大多数患有严重疾病，根据美国资料，医院外心肺复苏只有5％存活率，医院内的稍高也只有15％存活率。高龄、多种疾病、老人院住院者和癌症晚期患者存活率更低。所以应避免过度抢救治疗，加重患者痛苦。

2. 过度治疗于患者无益：疾病终末期或者癌症转移晚期患者，以及大多数住在重症监护病房的患者，生活质量极其低下。如果医生和患者或监护人认同治疗无法达到目标或如果继续治疗的负担超过其利益时，决定停止生命支持是有理由的，可以减少造成身体和精神上的伤害。

3. 过度治疗带来的高费用压力：晚期疾病的过度治疗是医疗费用不断攀升的重要原因。美国的医疗开支40％用到生命的最后1年，或30％的医疗费用花在生命的最后6个月(www.CMS.Gov资料)。这势必挤压其他方面的经费使用，违反前面所说的公平正义原则。所以美国各大保险公司均增加对临终关怀的投入，希望在这方面做出改变。中国在相当长的时间内仍是发展中国家，对于高速增长的医疗费用支出，应尽早布局规划，包括宣传和推广使用DNR及临终关怀。

4. DNR：姑息治疗和临终关怀作为一种正常治疗选择，满足有此愿望患者的自主权。

四、DNR及临终关怀的对象及益处

1. DNR及临终关怀可能实施对象：包括(1)慢性及进行性肺、肾、肝、心和神经系统疾病终末期；(2)治疗无效的晚期癌症；(3)不能控制的终末期反复严重感染；(4)导致不可避免死亡的不能愈合的严重创伤；(5)救治无效的多器官功能衰竭；(6)严重晚期、死亡不可避免的精神病。

如何界定DNR及临终关怀可能实施对象是临床问题，也是法律难题。美国俄勒冈州有关法律规定，对于寻求安乐死的患者必须精神正常、理智健全，能为自己的决定负责，并且需要有两名医生独立诊断证明患者患有终末期不可治疾病。临床实践中，给出DNR医嘱必须慎之又慎，必须见到有法律效力的文本，或者患者亲口所言并病历记录在案。

2. DNR及临终关怀对患者的益处：(1)减少痛苦，提高临终阶段生命质量；(2)增进患者、患者家属与医务人员沟通；(3)减少不需要、不必要和有痛苦的侵入性操作；(4)增加患者及家属满意度；(5)可能延长存活时间；(6)在减少费用的同时，通过让患者感到舒服，预防和减轻痛苦，提高患者生活质量，从而改进医疗照顾质量。

五、DNR及临终关怀的策划与执行

1. DNR及临终关怀的策划：(1)医务人员积极与患者和/或家属沟通讨论，如实评估报告患者的预后及生存前景。最好由负责治疗的主治医师提出DNR考虑。受过相关训练的ICU和病房护士，呼吸治疗师和社会工作者与患者和家属接触密切，也可提出讨论，但只有医生能给出医嘱。(2)场合与时机：一般应该尽早安排，但不能急躁，不能强制执行，而应有计划、有步骤，经过深思熟虑的行动。首先，医生对患者的病情，包括诊断、疾病的病理生理基础和治疗历史有全面深入细致理解；同时，也应对患者有关社会生活环境状况有足够认知。其次，医生应该在医疗团队内部先统一认识。再次，要征得患者同意(informal consent)。如果患者有自主决策能力，则由患者签署DNR协议书；如果患者的意识状况及智力水平不足以做出重大决定，应得到家属或监护人同意，讨论内容应尽量详细而具体并记录在案。如情况紧急，不能得到患者或患者法定代表签字同意，可先行有限度抢救，同时积极寻求患者家属同意撤出治疗。(3)法律相关问题：如有法律与DNR和临终关怀相悖，应积极寻求修改相关法律。比如，现行麻醉止痛药品管理过严，吗啡类药物用于临终关怀时是否应适度放宽。

2. DNR及临终关怀的决策者：(1)最好是医生教育引导患者事先签下生前愿望，有生命延续治疗之医嘱(physician orders for life sustaining treatment，POLST)在病历档案，医生在适当时机遵嘱执行；(2)患者指定的监护人仅在患者失去意识功能情况下起作用；(3)子女亲属是下一位决定人；(4)极少数情况下，需医院伦理委员会或法庭指定监护人(conservator)，这最好是了解患者愿望、愿意负责任、没有利害冲突人士。

3. DNR及临终关怀的实施细则：患者主管医生和相关工作人员对有适应证的患者做工作时，要循序渐进，不急不躁。制定的计划要尽可能详尽，要因人而异和因地制宜。最高原则是尽量减少患者痛苦。实施细则包括：(1)镇痛：考虑长效与短效结合，尽量口服或舌下含服，不得已才用皮肤贴片或静脉。(2)抗焦虑：口服或舌下含服仍然是首选。有助于镇痛、止吐。(3)控制恶心呕吐：如不能口服可选舌下含服、肌内注射或肛门制剂。(4)防止和处理便秘：保证水分营养摄入量，但多半需用缓泻药。(5)减少和处理上呼吸道分泌物：用少量阿托品滴眼液舌下用即可保持上呼吸道干燥。(6)营养与脱水：对于神志正常患者，应想方设法保证足够水分营养摄入；对于没有意识的患者则应停止供给水分营养，让患者尽快离世。对于半昏迷状态患者，应使用镇静止痛剂，保证患者不会因脱水而不舒服。(7)输氧对病程不会有多大影响，但一定情况下可是很好的安慰剂。(8)其他：比如最好有单间病房，注意患者转送时可能的病情变化，提供安慰服务，包括宗教安慰等。

实例1：某肺心病老人曾立下生前嘱托，要求万一需气管插管上呼吸机治疗时，不能超过1周。患者因肺炎引发肺心病加重，上呼吸机1周后，医生和家属决定安排撤机。撤机当天，在家属与患者一一告别后，给予5mg吗啡静脉1次推注，接着吗啡1mg/h静脉点滴，然后撤呼吸机。患者很快毫无痛苦的平安过世。

实例2：某极度肥胖患者晚期乳腺癌转移，化疗失败，决定安排临终关怀，回到家中过世。患者家属自用车载患者回家后，患者太虚弱，不能从车里起身，她的超重让家人无法搀扶，并发呼吸窘迫，只好呼叫救护车送回急诊室重新入院。这是细节考虑不周的典型病例。

六、临终关怀的产业化

据相关资料显示，美国Medicare在临终关怀方面开支从1999年开始每年增加约10亿美元，到2009年已超过120亿(www.CMS.Gov资料)。得益于Medicare和各保险公司的资金投入，临终关怀已经在美国形成产业链。住院医师培训设置临终关怀专业，护校培养有关专科护士，各级医院均有由专科医师、护士和社会工作者组成的临终关怀科，养老院有专门的临终关怀床位，甚至有专门收住临终患者的护士养老院。对于居家意愿强烈的患者，则有各式专业临终关怀公司提供上门服务。中国正在快速步入老龄化社会，有必要提倡DNR和临终关怀，至少要使之成为患者的选项之一。为此，有必要加速培训相关人员，并发展有关产业。而美国Medicare用购买服务方式引导促进临终关怀产业发展的方式值得借鉴。当然，具体措施及相关政策制定仍需结合中国国情进行深入探索。

作者：张文刚

单位：California，USA，Springhill Medical Group

来源：中华内科杂志  2015年10月第54卷第10期