遗传性和获得性肌肉疾病的临床和影像学特点

肌肉的影像学检查主要有CT，MRI以及超声检查，其中，肌肉MRI相对于CT等而言，对软组织的显像效果更佳，可以很好的显示肌肉被脂肪所替代的分布（图1-3）。另外，MRI还有一个优点就是利用短时反转恢复序列（STIR）或压脂T2序列可提示肌肉组织水肿。但后者无特异性，可见于各种病理或生理情况，如肌肉过度使用、炎症、感染甚至失神经支配等等。如图4所示即为一例炎症性肌病的MRI表现。

表1  肌肉MRI成像方案

（图1：T1WI脂肪浸润程度分级：0：正常表现；1：轻度受累；2：中度受累；3：严重受累；4：终末期表现）

（图2：ANO5突变所致Miyoshi样远端肌病患者的轴位T1WI。骨盆水平可见臀肌的脂肪变性，特别是臀小肌[GMi]已几乎完全被脂肪组织替代[a]，大腿水平可见前部和后部肌肉均有受累[b]，小腿水平可见腓肠肌脂肪变性[c]）

（图3：Becker肌营养不良患者的大腿磁共振T1WI。后部肌肉受累更加明显，如大收肌[AM]，股二头肌[BF]，半腱肌[ST]，股薄肌[G]和缝匠肌[S]相对保留。前部肌肉也有受累，如股外肌[VL]、股内侧肌[VM]，而股中间肌[VI]，股直肌[RF]相对保留。该患者无症状，就诊主要是因为高肌酸激酶血症）

（图4：皮肌炎患者的脂肪抑制T2WI。股外侧肌和股中间肌的高信号提示肌肉水肿。皮下组织[箭]和皮肤[箭头]同样可见高信号）

遗传性肌病种类繁多（表2）。图4所示为部分肌病的肌肉受累模式示意图。肌肉影像的模式识别对于以脊柱强直为主要表现的肌营养不良（硒蛋白N，1[SEPN1]，核纤层蛋白A/C（LMNA），胶原6（COLVI），钙蛋白酶-3（CAPN3）相关的肌营养不良）有很高的敏感性（敏感度可达90%）。除COLVI相关Bethlem肌病外，模式识别对于区分以肢带肌肉无力为主要表现的肌营养不良（抗肌萎缩蛋白病[DYSF]，肌聚糖病和fukutin相关蛋白（FKRP），anoctamin 5（ANO5），LMNA，CAPN3相关的肌营养不良）准确度较差，敏感度只有40%左右。似乎在先天性肌营养不良和肌原纤维肌病中，特异性的肌肉受累模式更常见。

表2  遗传性肌肉疾病主要类型的特点

（图5：特异性肌肉受累模式示意图。a：Bethem肌病；b：面肩肱型肌营养不良 ；c：RYR1相关性肌病；d：SEPN1；e：α-B-晶格蛋白病[crystallinopathy]；f：非营养不良性肌强直；g：Pompe病；h：抗肌萎缩蛋白病[dystrophinopathy]；i：肢带型肌营养不良2A；j：肢带型肌营养不良2I；k：anoctaminopathy；l：dysferlin肌病。肌肉组织被脂肪的代替用灰色来表示，灰色越深表示肌肉脂肪化程度更高。第一、三列图为大腿水平，第二、四列图代表小腿水平）

不同类型的肌营养不良共同的病理改变特点是肌纤维肥大、萎缩和间质增生，骨骼肌MRI表现为骨骼肌的脂肪化和萎缩，部分肌营养不良存在水肿样改变。不同类型的肌营养不良患者骨骼肌受累的先后顺序和程度存在差异（表3）。

表3  不同类型肌营养不良患者MRI显示的骨骼肌受累情况

杜氏肌营养不良（DMD）和贝克肌营养不良（BMD）是最常见的两种肌营养不良类型。其临床特点是四肢近端力弱和腓肠肌肥大。DMD患者最常见的MRI表现为T，WI序列显示脂肪浸润，其中臀大肌是脂肪浸润最常见也是脂肪沉积最明显的部位。不同的肌肉脂肪浸润发展的速度和程度不同，股二头肌长头、股直肌和股外侧肌的脂肪浸润最快，而股二头肌及臀大肌进展缓慢。BMD患者的骨骼肌MRI改变形式与DMD患者相似，但是无症状的BMD患者肌肉MRI正常。

为第二常见的肌营养不良类型，其临床特点是四肢远端肌肉无力、萎缩和强直，分为1型和2型，两型患者的临床表现有很多相似之处，但是二者的MRI表现存在差异，有助于进行鉴别诊断。约80％有步态障碍的强直性肌营养不良1型患者肌肉MRI存在异常，从疾病早期的水肿样改变到疾病晚期严重的肌肉萎缩和脂肪替代。脂肪浸润在臀中肌和比目鱼肌最常见且最为严重，而水肿样改变在胫骨前部肌群更常见。腓肠肌外侧头在所有强直性肌营养不良1型患者中受累最轻。在没有步态障碍的患者骨骼肌MRI未见异常。强直性肌营养不良2型患者最常受累的是部位是竖脊肌和臀大肌。

该病是第三常见的肌营养不良类型。其临床特点是由面部和肩部肌肉开始的不对称性肌无力和萎缩，后期累及盆带肌和下肢肌，其临床表现及病理改变均存在明显的异质性。肌肉脂肪沉积和水肿改变在疾病不同时期混合存在于各肌群，不同肌肉以及同一块肌肉的不同部位存在差异是该病的MRI特点。

肢带型肌营养不良是一组临床表型多样、基因分型复杂的遗传疾病，包括常染色体显性遗传的1型和隐性遗传的2型，均会出现四肢近端无力和萎缩。MRI在肢带型肌营养不良的研究尚少，目前主要集中在不同类型患者肌肉受累的顺序和程度不同。

眼咽型肌营养不良具有独特的眼、咽和四肢近端肌肉损害表现特点。MRI显示舌肌、咬肌、颈肌、肩带肌、嵴旁肌和臀肌脂肪浸润，大腿肌肉表现为腘肌、内收肌和阔筋膜张肌受累，小腿的比目鱼肌和腓肠肌也被累及，其中大收肌和比目鱼肌损害最明显。

埃-德型肌营养不良（Emery-Dreifuss dystrophy）分常染色体显性遗传和性连锁遗传两种类型。肢带肌无力、心脏传导阻滞和早发关节畸形为临床特点。前者在MRI上显示大腿股外侧肌、股中间肌轻度受累，合并大收肌和比目鱼肌受累，腓肠肌内侧头不被累及。后者大腿股外侧肌、股中间肌中到重度受累，腓肠肌内侧头明显受累，比目鱼肌和腓肠肌外侧头均不受累。

胶原蛋白6病包括Ullrich型先天性肌营养不良和Bethlem肌病，以肢带肌无力为主要临床表现，其中前者有明显的肌张力低下，后者关节挛缩明显，两种疾病的MRI显示大腿前部肌群受累为主，小腿腓肠肌和比目鱼肌周围区域出现高信号或多条纹样异常信号。Ullrich型患者在疾病早期股直肌和股外侧肌的中间部分受累，缝匠肌、股薄肌、长收肌相对轻微，晚期股外侧肌的周围部分受累。Bethlem肌病患者的股外侧肌病变最明显，该肌肉的周围部分受累显著，中央区域相对完好，而股直肌中央区域信号异常。

肌原纤维肌病为一组以包涵体或蛋白质沉积为病理学特征的遗传性疾病，最初因出现结蛋白的沉积而被命名为“结蛋白病”。有研究发现肌原纤维肌病亦可以有肌球蛋白、肌动蛋白、原肌球蛋白、肌动蛋白连接素、肌联蛋白、α-B-晶格蛋白、z线选择性剪接PDZ蛋白和细丝蛋白c的沉积，所以这些疾病又被称为“蛋白聚集性肌病”，临床多表现为晚发的四肢近端无力，常伴随心肌病。结蛋白病和α-B-晶格蛋白病的髂腰肌、缝匠肌、股二头肌、半腱肌和股薄肌受累早且严重，腓骨肌受累多于或等同于胫前肌，半膜肌受累相对轻微。肌联蛋白病常累及斜方肌、竖脊肌、股二头肌和半膜肌，而半腱肌相对受累较轻。细丝蛋白病的股二头肌、半腱肌可被严重累及，腓肠肌内侧受累比外侧严重，大收肌比缝匠肌严重，股薄肌和缝匠肌不受累。肌节蛋白病缝匠肌受累略多于股薄肌。其他类型的大腿后部肌群更易受累，股二头肌、半膜肌、大收肌比半腱肌更易受累。

代谢性肌肉病包括脂肪沉积性肌病、糖原贮积症和线粒体病，临床表现特点是出现四肢的疲劳和无力，肌肉病理改变是肌纤维内出现糖、脂肪和线粒体的增加，但肌纤维萎缩和肥大以及间质增生不明显。成年型Pompe病伴有脊旁肌、腰大肌和腹壁肌肉病变，之后出现半膜肌、大收肌、股二头肌长头和股四头肌群受累，病变在每块肌肉分布不均匀。股直肌、股二头肌短头、缝匠肌、股薄肌、股外侧肌的周围部分不受累，多数脂质沉积肌病的肌束间脂肪成分增多，有肌萎缩，中性脂肪沉积病的椎体旁肌肉、小腿前后肌肉以及大腿后部肌肉出现非对称性脂肪替代，上肢肌肉的改变在个体之间差异很大。慢性进行性眼外肌麻痹患者的眼外肌MRl显示内直肌、下直肌、外直肌存在萎缩，亦有研究显示未见明显萎缩。

炎性肌肉病包括多发性肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎和免疫性坏死性肌病，以亚急性或慢性进行性发展的四肢近端无力为主要表现，骨骼肌的病理改变为肌纤维的坏死、再生、炎性细胞浸润，随疾病的发展出现间质增生。肌肉MRI已经被列为炎性肌肉病的诊断标准之一，主要提示肌肉的弥漫性水肿改变、随疾病发展出现肢体远端和肌腱连接区骨骼肌的脂肪化。皮肌炎的早期存在筋膜炎和皮下脂肪水肿改变，臀大肌、大腿屈曲肌肉、股四头肌损害最明显。青少年皮肌炎皮下脂肪信号的异常提示病情更易发展为慢性炎性肌病。多发性肌炎的病变多沿着肌筋膜分布，特别是大收肌，多数为弥漫性水肿。而在包涵体肌炎水肿改变较皮肌炎和多发性肌炎不明显，且水肿改变多为不均一改变，但脂肪沉积和肌肉萎缩更常见，最常见的脂肪浸润部位是趾伸屈肌、大腿的前部、小腿的所有肌肉特别是腓肠肌的内侧头，股直肌不受累。

（图6：基于MRI表现的肌病诊断流程）

[参考文献]

1. Ten Dam L, van der Kooi AJ, Verhamme C, Wattjes MP, de Visser M.Muscle imaging in inherited and acquired muscle diseases.Eur J Neurol. 2016 Apr;23(4):688-703.