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神经内科眩晕/头晕患者的病因分析

作者:中华医学杂志浏览数:63 

眩晕/头晕是神经内科最常见的患者就诊原因之一,该病病因复杂,涉及多学科,发病率高、复发率高、患病率高,症状有明显的主观性和非特异性,故为临床诊治带来了难度。国内近年来对眩晕疾病的诊疗水平虽然逐步提高,但对于眩晕/头晕患者的诊疗失误仍然显著。因此,本研究通过回顾性分析神经内科急诊、住院部、门诊以及眩晕中心患者的病因分布特点,以期为眩晕/头晕的诊治提供参考。


对象与方法

一、对象

收集2016年1月1日至2017年9月30日在包头市中心医院神经内科急诊、住院部、门诊及眩晕中心诊治的以眩晕/头晕为主诉的首诊患者资料。


按照目前公认的相关诊断标准、指南、专家共识进行诊断,难以明确的眩晕疾病,归为不明原因。排除精神疾病,智力障碍,前庭-视觉症状或姿势性障碍等主观或客观性平衡障碍,因感觉、肌张力、视觉等异常引起的姿势平衡障碍,复诊,外伤,中毒,占位,既往诊断明确的神经系统疾病所导致的眩晕/头晕。

二、方法

1. 研究方法:回顾性分析病因构成及人口学特征。收集患者详细病史特点(眩晕/头晕发作的特点、伴随症状、持续时间、诱发因素、发作频率及共病等),首先进行眩晕床旁检查,再进行全面体格检查:一般生命体征、神经系统、神经一耳科检查,并对每例患者进行前庭功能检查[眼震视图、冷热试验、纯音听阈检查、前庭诱发的肌源性电位(VEMP)],必要时做脑干听觉诱发电位。根据疑诊的病因,必要时选择头颅或内听道磁共振成像(MRI)及颅底薄层CT扫描、汉密顿焦虑和抑郁量表、颈椎X线片或MRI、颈部血管彩超、脑血流图、心脏彩超、血常规、血生化等检查。


2. 主要疾病诊断方法(1)良性阵发性位置性眩晕:依据2007年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会。2。制定的诊断标准。(2)前庭性偏头痛:依据2012年国际头痛学会和Barany学会共同制定的前庭性偏头痛诊断标准。纳入患者只包括“肯定性前庭性偏头痛”。(3)持续性姿势-知觉性头晕:2015年Barany学会将姿势性恐惧性眩晕和慢性主观性头晕合并修改为持续性姿势-知觉性头晕。(4)前庭神经炎:参考2004年诊断标准:①典型的初次发作的眩晕病史;②HINTS床旁检查法及神经科方面体征阳性,包括自发性眼震、同侧的身体偏斜、并排除中枢神经系统受损症状者;③前庭功能检查发现患者的温度试验反应性低、自发性眼震阳性、头脉冲试验阳性。本研究中排除听力障碍等耳蜗受损的患者,排除其他病因。(5)梅尼埃病:依据2015年美国耳鼻咽喉头颈外科学会制定的梅尼埃病诊断标准,只纳入确诊的梅尼埃病患者。(6)前庭阵发症:诊断标准为2008年Hiller等提出的诊断标准及2016年Barany学会制定的诊断标准,只纳入确定的前庭阵发症患者。(7)脑血管病导致的眩晕/头晕:包括迷路卒中、脑卒中、后循环缺血[均基于经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)或数字减影血管造影(DSA)证实有后循环血流动力学改变]、短暂性脑缺血发作(TIA)、锁骨下动脉盗血综合征、颈动脉窦综合征、椎动脉压迫综合征等由于脑血管因素导致的眩晕/头晕。

三、统计学处理

数据采用SPSS 20.0统计软件处理。符合正态分布的计量资料采用(x±s表示,组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用例数和百分率表示,组间比较采用χ2检验。均为双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。


结果

1. 基本特征:共纳入患者9200例,其中男3284例(35.70%),女5916例(64.30%),男女比例1:1.8,年龄19-85(53.68±12.46)岁。发病年龄高峰段为45-59岁,不同性别眩晕/头晕患者年龄分布情况见图1。

2. 眩晕/头晕病因分布:9200例患者中,良性阵发性位置性眩晕3148例(34.22%)、持续性姿势.知觉性头晕2006例(21.80%)、脑血管因素导致的眩晕l463例(15.90%)、前庭神经炎741例(8.05%)、前庭性偏头痛536例(5.83%)、前庭阵发症336例(3.65%)、梅尼埃病187例(2.03%)、药源性眩晕96例(1.04%)、神经系统变性疾病74例(0.80%)、伴有眩晕的突发性耳聋51例(0.55%)、多发性硬化及视神经脊髓炎21例(0.23%)、其他病因22例(0.24%)、病因不明519例(5.64%)。其他少见病因包括:多颅神经炎5例,迷路炎9例、脑干脑炎4例、脊髓空洞症4例。眩晕的最常见病因为良性阵发性位置性眩晕,性别差异在持续性姿势-知觉性头晕中最为显著,男女比例1:3.67。对排名前7位的疾病患者年龄进行比较,各组的年龄差异有统计学意义(F=102.378,P<0.001)。其中脑血管因素导致的眩晕、前庭阵发症、神经系统变性疾病的年龄大于其他组,这3种中枢性头晕的疾病更多见于年龄大的人群(表1)。

3. 眩晕/头晕常见病因与年龄的关系:按年龄将患者分为<44岁、45-59岁、60-75岁、75-89岁4组。各年龄段的病因构成各不相同(χ2=902.135,P<0.001),良性阵发性位置性眩晕为青中年患者的首位病因(<44岁961例,45-59岁1383例),中青年患者的眩晕/头晕第2位病因为持续性姿势.知觉性头晕(<44岁461例,45-59岁942例)。随着年龄的增长,脑血管因素导致的头晕成为老年患者的第2位病因(60-75岁635例,75-89岁141例)且与该年龄段的良性阵发性位置性眩晕(60-75岁659例,75-89岁145例)比例相近(图2)。

讨论

眩晕是一种运动错觉,即在无自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉,头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍,其涉及多个学科,不同学科报道的眩晕/头晕病因学差别较大,所以在临床上必须对其进行区别。既往的病因学研究多基于耳鼻喉科或神经科为主导的眩晕门诊。本研究病因分布基于神经内科急诊、住院部、门诊及眩晕中心共同的数据进行统计分析,因此和以往的研究存在一定差异。


本研究显示眩晕病因排名前两位的为良性阵发性位置性眩晕和持续性姿势-知觉性头晕。本研究显示持续性姿势-知觉性头晕占比高达21.80%,与近年国内外的研究类似,可见该病在头晕病因中占的比例很大,临床上尤其有慢性头晕或者头晕反复发生的患者在排除其他器质性头晕疾病后应首先考虑此病,这些患者常合并有情绪障碍,需要前庭康复训练、心理治疗或必要的药物治疗。因此临床医师对该病诊疗的认识刻不容缓。


本研究显示,脑血管因素导致的眩晕/头晕占第3位,达15.90%,这比国内的大部分研究比例高。原因有可能为:(1)资料来源不同,已有的研究表明来自神经内科的比例高,来自耳鼻喉科的比例低,本研究的数据介于这些数据之间,考虑与此次收集的患者范围大、病例较全面有关。(2)发病率不同,在我国,北方颅内动脉粥样硬化患者的比例明显高于南方,且脑血管病的危险因素多。以前的研究未把此类病因单独列出,有些学者称其为“中枢性眩晕”,但既往的研究中关于中枢性眩晕的界定范围有争议,固本研究细化出该病因。本资料以后循环缺血占比最多,其次为短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血。本研究中脑卒中的部位基本为脑干和小脑,也有位于第四脑室者。由后循环缺血引起的孤立性眩晕预后不良,早期将其与良性眩晕鉴别开,对于制定诊疗方案及改善预后有重要意义。大多数恶性眩晕的患者伴随有神经系统其他体征,因此对于眩晕患者仔细的神经科查体非常有必要。


本资料显示女性较男性更容易患眩晕/头晕疾病(男女比例1:1.8),该项结果与国内外研究基本一致。本研究中男女差异在45-59岁的年龄段最明显,在持续性姿势-知觉性头晕中最突出,可能与该年龄段的女性情绪特征有关。本研究还提示不同年龄组的病因不同,青中年患者的首位病因为良性阵发性位置性眩晕,第2位病因为持续性姿势-知觉性头晕随着年龄的增长,脑血管因素导致的眩晕/头晕为老年人患者的第2位病因且与良性阵发性位置性眩晕的比例相差不大,而一半以上的老年患者为以上两种病因。不同的年龄病因构成不同,所以在临床诊疗过程中对不同年龄的患者应该有所侧重。详细的病史,仔细的神经系统查体非常重要。


综上所述,眩晕/头晕疾病的患病率高,临床常见,近年各种相关疾病的诊断标准不断修订,推动眩晕/头晕疾病的诊疗更加精准化。本研究经过对眩晕/头晕疾病病因发布特点的分析,旨在帮助临床医师更加有针对性地诊治眩晕/头晕患者。


中华医学杂志  2018年4月第98卷第16期

作者:薛慧 崇奕 刘振丽 丁玲杨淑兰 王林 项文平(包头市中心医院神经内科蒋子栋北京协和医学院 中国医学科学院 北京协和医院耳鼻咽喉科