DWI阴性的脑梗死的诊断

DWI是目前诊断急性脑梗死最敏感的检查方法（95%-100%）。古人云，盈极则亏，越来越多的研究表明DWI有时无法发现急性期病灶，相信大家也有体会，临床上偶尔会碰到DWI阴性的脑梗死。来自哈佛大学麻省总医院的Brian等学者对1992-2016年之间发表的相关研究进行了荟萃分析，研究结果发表在近期Neurology杂志上。我们将其中精华部分整理出来，以飨大家。

作者在Pubmed、Ovid和Medline数据库中搜索1992年1月至2016年4月关于急性脑梗死的临床研究，共查到1132个。严格筛选后（研究需包含DWI阴性的急性脑梗死），共有12篇研究被最终纳入，包含了231个DWI阴性的脑梗死患者（如表）。此研究结果发现DWI阴性的急性脑梗死比例在6.8%（95%CI 4.9-9.3）。剔除每个研究的敏感性分析结果范围为6.2%（95%CI 4.6-8.3）至7.7%（95%CI 5.8-10.2）。

2010年AAN急性脑梗死的指南指出，DWI诊断脑梗死的敏感性并非完美。近年来不断有DWI阴性急性脑梗死的案例报道，此项荟萃分析的问世更加证实如此。

表  DWI阴性的急性脑梗死患者的临床资料

12篇研究中有5篇报导了DWI阴性脑梗死患者的前后循环比例。对此5篇研究进行荟萃分析，结果显示DWI阴性脑梗死患者中后循环缺血与前循环缺血的比例为5.1（95%CI 2.3-11.6，p＜0.0005）（如图）。因此，DWI阴性脑梗死中后循环缺血5倍于前循环缺血。剔除每个研究的敏感性分析结果范围为4.3（95%CI 2.0-9.2）至8.1（95%CI 3.4-18.9）（p＜0.05）。

图  DWI阴性脑梗死患者中前后循环比例的森林图

所有研究中只有1项研究探讨了小卒中体积（通过后续的DWI扫描）与DWI阴性之间的相关性，因此不足以进行荟萃分析。在该研究中，脑梗死病灶的平均体积为0.19±0.16cm3（极值0.05-0.5cm3）。

本研究亦缺乏数据对DWI阴性与超急性期的相关性进行探讨，只有2项研究报导了在6小时内进行DWI检查的脑梗死患者的比例。其中第1个研究，6小时内检查的DWI阴性脑梗死患者比例为5.9%（2/34），6小时以后检查的DWI阴性脑梗死患者比例为13.7%（16/117）。第2项研究中，6小时内和小时以后检查的DWI阴性脑梗死患者比例分别是14.3%（2/14），2.2%（1/45）。Chalela等学者发现DWI阴性与3小时内行DWI检查相关，OR值为5.8%（95%CI 2.3-14.9）。Simonsen等学者发现阴性脑梗死与DWI阳性脑梗死患者行DWI检查的时间窗分别是109分和120分（p＜0.05）。

此项荟萃分析结果并非是否定DWI在诊断急性脑梗死的价值。经反复证实，DWI仍是目前诊断急性脑梗死最敏感的方法。虽然癫痫、肿瘤、外伤性轴索损伤、脓肿均可表现为DWI弥散受限，但结合常规、T1WI、T2WI和T2*序列可以有助于鉴别诊断。另外，DWI结合PWI等序列可以增加检查的敏感性。

临床医生需要认识到DWI在诊断急性脑梗死中的局限性。对于DWI阴性的急性脑梗死患者，特别是在临床症状提示后循环缺血时，切勿漏诊及错过溶栓的机会。

[参考文献]

Edlow BL, Hurwitz S, Edlow JA.Diagnosis of DWI-negative acute ischemic stroke: A meta-analysis.Neurology. 2017 Jul 18;89(3):256-262.