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重症肌无力的诊断和鉴别诊断——临床体会

作者:中国神经免疫学和神经病学杂志浏览数:117 

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是累及神经肌肉接头的自身免疫病,其特征性临床表现为受累肌群病态疲劳,症状波动眼肌最常受累,尚可影响面肌、延髓肌、躯干和肢体肌。由于大部分MG患者需要较长时间的免疫治疗,因此正确诊断就显得尤为重要,可避免因漏诊而延误治疗,也可避免因误诊而带来的长期免疫治疗的不良反应。


01

MG的临床诊断


1.1 病史和查体  MG临床特点鲜明,详询病史和查体是诊断的关键。病史中最重要的是无力的分布和波动性,MG绝大部分以眼肌起病,因此临床医生碰到垂睑和复视的患者通常都会考虑MG,但若以其他肌群,特别是单纯肢体肌无力起病时就容易漏诊MG的症状特别在病初具有明显的波动性,不仅表现为一天中的晨轻暮重,也表现为一个时间阶段内的波动,病程长的患者有可能症状波动不明显


查体中重要的是定位,仔细查体可以帮助医生区别出其他部位病变所致的无力,如眼外肌麻痹伴眼内肌受累的、单侧眼外肌麻痹符合神经支配的、眼外肌麻痹伴长束征或共济失调或腱反射低下者,均不考虑或不首先考虑病变定位于神经肌肉接头。同样,延髓麻痹的患者若伴舌肌萎缩或掌颌反射阳性,亦不考虑或不首先考虑病变定位于神经肌肉接头MG的肢体无力主要累及近端肌群,不过仍有少部分患者出现远端肌无力,特别是上肢的伸腕和伸指无力疲劳试验是临床实践中诊断MG操作性很强的查体方法,尽管该方法评价是否阳性带有一定人为因素,但仍能甄别出大部分的新发MG医生可以根据患者的主诉选择做持续上视、侧视、睁闭眼、数数、上肢平举、下蹲站起等动作,一般观察1-2min

1.2 新斯的明试验  新斯的明试验是最经典、价廉易行而又能提供重要诊断信息的临床辅助手段。试验方法为肌注新斯的明1-1.5mg(0.02mg/kg)及阿托品1mg,在注射前及注射后20、30、40、50、60min观察体征变化。国内曾有数篇文章阐述试验结果的定量判定方法。令人遗憾的是,尽管新斯的明试验敏感性和特异性都很高,但由于观察结果需要较长时间,标准方法观察次数多,因此在门诊量较大的医院,实际操作存在一定难度

1.3 冰敷试验(ice pack test)  冰敷试验操作简单、安全,国外报道对于眼肌型MG具有较高的敏感性和特异性操作方法是对于疑为MG的垂睑患者,将冰块放入橡皮手套内,在眼上放置1-2min后观察垂睑状况有无改善。国内很少有医院进行该项试验,笔者认为冰敷试验有试用和推广价值。


02

MG的实验室诊断


2.1 MG抗体  MG抗体检测是MG的重要辅助检查手段,目前国内较为广泛开展的是乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptor antibody,ACh-RAb)的检测,眼肌型阳性率在50%左右,全身型阳性率在80%-90%,对于抗体阴性的患者(sero-negative myasthenia gravis,SNMG),国外报道约30%-40%可检出骨骼肌特异性酪氨酸激酶抗体(muscle specific tyrosine kinase antibody,Musk Ab),国内该比率较低,Musk抗体阳性患者约占SNMG的10%-20%。需要一提的是,由于各单位MG抗体检测的方法不同,结果也不一致,存在着一定比例的假阳性和假阴性,因此在检验方法规范之前不能过分依赖抗体检测结果,仍应该重视临床、疲劳试验和新斯的明试验的表现

2.2 电生理检查  重复电刺激(repetitive nerve stimulation,RNS)检查是较之疲劳试验、新斯的明试验更为客观和量化的实验室检查方法,在MG诊断中具有重要价值,其阳性率在全身型MG患者中可达90%,但在眼肌型患者中的阳性率不高,仅30%-50%,因此阴性结果也不能除外MG诊断检测部位多选择面神经、腋神经、尺神经或正中神经等,低频衰减10%-15%以上为阳性。需要注意的是,低频RNS结果阳性亦可见于Lambert-Eaton综合征和肌萎缩侧索硬化,因此,需要同时进行高频RNS及必要时的针极肌电图检查。单纤维肌电图(single fiber EMG,SFEMG)的敏感性要远高于RNS,其在MG患者中的阳性率可高达95%,但由于技术要求高、检查时需要患者配合度高且特异性较低,因此仅在RNS阴性时选择,国内开展此项检查的医院也并不多。另外,针极肌电图和神经传导检查对MG的鉴别诊断很有帮助。


03

MG的鉴别诊断


3.1 眼睑下垂伴或不伴眼球活动障碍

3.1.1 眼睑痉挛眼睑痉挛在神经科门诊并不少见,患者的主述常常是“睁眼费力”,与MG相似,眼睑痉挛通常为双侧,不伴复视,查体时可发现眼睑肌频繁收缩,若“眨眼”不明显,则注意观察眉毛对鉴别有帮助,MG患者常提眉抬额,而眼睑痉挛的患者则不然

3.1.2 先天性睑下垂通常出生后即存在,单侧多见,不伴复视,症状无波动,长期随访症状无明显变化,对照患者婴幼儿时照片可为诊断提供帮助

3.1.3 老年性睑下垂老年睑下垂往往是因为提上睑肌渐趋萎缩无力造成,可出现上睑下垂遮盖瞳孔,与MG不同的是老年睑下垂患者没有晨轻暮重等症状波动的特点,而是缓慢加重,且多为双侧,不伴复视必要时可行疲劳试验和新斯的明试验帮助鉴别

3.1.4 动眼神经麻痹伴眼内肌受累(瞳孔扩大)的动眼神经麻痹(如动脉瘤)很容易和MG鉴别不伴眼内肌受累仅为垂睑和眼肌麻痹(如糖尿病动眼神经麻痹)者则需要仔细鉴别。其鉴别点为:MG的眼肌麻痹通常不符合神经支配且有症状波动,而糖尿病眼肌麻痹则符合动眼神经支配

3.1.5 Horner征不少Horner征患者可以仅表现为眼裂小和瞳孔小,没有明显眼球内陷和出汗异常,因此对于垂睑就诊的患者,一定要关注瞳孔,若没有其他原因可解释的垂睑侧瞳孔缩小,就要考虑不完全Horner征的可能,并进一步检查有无颈交感通路的病变

3.1.6 Miller Fisher综合征(MFS)MFS的三主征为眼肌麻痹、共济失调和四肢腱反射低下,属吉兰-巴雷综合征变异型MFS的眼内肌受累较轻,且部分患者可无共济失调表现,此时需要与MG鉴别。两者的鉴别要点为:MFS起病较急,通常伴腱反射低下,新斯的明试验阴性,脑脊液蛋白细胞分离,电生理检查提示周围神经受累

3.1.7 慢性进行性眼外肌麻痹(chronic progressive external ophthalmoplegia,CPEOCPEO属线粒体疾病中的一种,临床上很容易被误诊为MG而予糖皮质激素治疗。CPEO的临床表现为渐进的垂睑和眼肌麻痹,部分患者可伴肢体无力CPEO和MG的鉴别点在于:前者症状无波动,缓慢进展,尽管有眼外肌麻痹但少有复视(缓慢发生的眼外肌麻痹因代偿可不出现复视),新斯的明试验阴性,但血乳酸水平一般不高。另外,血清肌酶的轻度升高或肌电图的轻度肌源性损害亦提示CPEO的可能,明确诊断依靠肌肉活检。

3.1.8 眼咽型肌营养不良及其他少见肌病眼咽型肌营养不良为常染色体显性遗传病,多中年起病,起病隐匿,眼睑下垂、眼肌麻痹、吞咽困难等,症状缓慢进展,与MG不同的是症状无波动、新斯的明试验阴性、部分患者有家族史。眼咽远端型肌病、先天性肌病中的中央核肌病也可表现为垂睑和眼肌麻痹,患者同样症状无波动、缓慢进展,肌电图示肌源性损害。

3.1.9 脑干病变中脑或桥脑病变可出现眼肌麻痹,若累及中脑动眼神经核团则表现为分离性眼肌麻痹,亦需要与MG鉴别鉴别要点为脑干病变可伴其他神经系统体征如长束征等,且影像学检查可帮助诊断

3.2 延髓肌无力

3.2.1 运动神经元病运动神经元病中的延髓麻痹以延髓肌无力起病,可以没有手肌萎缩等特征性运动神经元病的症状和体征,这时需要和以延髓肌受累为主的MG鉴别。因为前者缺乏有效治疗手段而后者是可治疗的,鉴别诊断就变得更为重要。鉴别要点是延髓麻痹查体时可有舌肌纤颤或萎缩等下运动受损体征,也可有掌颌反射阳性等上运动受损体征;MG的延髓症状多有波动,对新斯的明敏感。电生理可帮助对两者鉴别。

3.2.2 延髓病变延髓病变除延髓肌无力外,尚可有其他神经系统症状、体征,影像学可帮助鉴别

3.3 肢体肌无力

3.3.1 Lambert-Eaton综合征(LES)该病也称肌无力综合征,常伴小细胞肺癌,该病同样为免疫介导,其靶部位为突触前膜的钙离子通道LES临床同样表现为肌无力,但肌群分布与MG稍有不同,眼外肌受累少,肢体肌特别是下肢肌无力多见,查体常发现腱反射低下RNS表现为低频衰减,但高频可出现100%甚至以上的递增是诊断LES的关键

3.3.2 吉兰-巴雷综合征急性起病的MG特别是Osserman III型MG需要与吉兰-巴雷综合征鉴别新斯的明试验是最简单有效的鉴别手段,RNS、神经传导、脑脊液检查等也均能帮助明确诊断

3.3.3 炎性肌病炎性肌病和以肢体肌无力为主的MG临床表现相似,约1/3的炎性肌病患者可伴肌痛,而MG患者肌无力有波动。两者可通过新斯的明试验、血清肌酶、肌电图等表现鉴别。炎性肌病肌酶高,肌电图为活动性肌源性损害,而MG肌酶不高,RNS结果阳性,肌源性损害通常不明显


MG是可治性疾病,熟悉MG的临床特点以及诊断和鉴别诊断方法,将有助于临床医生进行正确的诊断和治疗。


[参考文献]

卢家红.重症肌无力的诊断和鉴别诊断——临床体会.中国神经免疫学和神经病学杂志.2012年6期.