重症肌无力的诊断和鉴别诊断——临床体会

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是累及神经肌肉接头的自身免疫病，其特征性临床表现为受累肌群病态疲劳，症状波动。眼肌最常受累，尚可影响面肌、延髓肌、躯干和肢体肌。由于大部分MG患者需要较长时间的免疫治疗，因此正确诊断就显得尤为重要，可避免因漏诊而延误治疗，也可避免因误诊而带来的长期免疫治疗的不良反应。

1.1 病史和查体  MG临床特点鲜明，详询病史和查体是诊断的关键。病史中最重要的是无力的分布和波动性，MG绝大部分以眼肌起病，因此临床医生碰到垂睑和复视的患者通常都会考虑MG，但若以其他肌群，特别是单纯肢体肌无力起病时就容易漏诊。MG的症状特别在病初具有明显的波动性，不仅表现为一天中的晨轻暮重，也表现为一个时间阶段内的波动，病程长的患者有可能症状波动不明显。

查体中重要的是定位，仔细查体可以帮助医生区别出其他部位病变所致的无力，如眼外肌麻痹伴眼内肌受累的、单侧眼外肌麻痹符合神经支配的、眼外肌麻痹伴长束征或共济失调或腱反射低下者，均不考虑或不首先考虑病变定位于神经肌肉接头。同样，延髓麻痹的患者若伴舌肌萎缩或掌颌反射阳性，亦不考虑或不首先考虑病变定位于神经肌肉接头。MG的肢体无力主要累及近端肌群，不过仍有少部分患者出现远端肌无力，特别是上肢的伸腕和伸指无力。疲劳试验是临床实践中诊断MG操作性很强的查体方法，尽管该方法评价是否阳性带有一定人为因素，但仍能甄别出大部分的新发MG。医生可以根据患者的主诉选择做持续上视、侧视、睁闭眼、数数、上肢平举、下蹲站起等动作，一般观察1-2min。

1.2 新斯的明试验  新斯的明试验是最经典、价廉易行而又能提供重要诊断信息的临床辅助手段。试验方法为肌注新斯的明1-1.5mg（0.02mg/kg）及阿托品1mg，在注射前及注射后20、30、40、50、60min观察体征变化。国内曾有数篇文章阐述试验结果的定量判定方法。令人遗憾的是，尽管新斯的明试验敏感性和特异性都很高，但由于观察结果需要较长时间，标准方法观察次数多，因此在门诊量较大的医院，实际操作存在一定难度。

1.3 冰敷试验（ice pack test）  冰敷试验操作简单、安全，国外报道对于眼肌型MG具有较高的敏感性和特异性。操作方法是对于疑为MG的垂睑患者，将冰块放入橡皮手套内，在眼上放置1-2min后观察垂睑状况有无改善。国内很少有医院进行该项试验，笔者认为冰敷试验有试用和推广价值。

2.1 MG抗体  MG抗体检测是MG的重要辅助检查手段，目前国内较为广泛开展的是乙酰胆碱受体抗体（acetylcholine receptor antibody，ACh-RAb）的检测，眼肌型阳性率在50％左右，全身型阳性率在80％-90％，对于抗体阴性的患者（sero-negative myasthenia gravis，SNMG），国外报道约30％-40％可检出骨骼肌特异性酪氨酸激酶抗体（muscle specific tyrosine kinase antibody，Musk Ab），国内该比率较低，Musk抗体阳性患者约占SNMG的10％-20％。需要一提的是，由于各单位MG抗体检测的方法不同，结果也不一致，存在着一定比例的假阳性和假阴性，因此在检验方法规范之前不能过分依赖抗体检测结果，仍应该重视临床、疲劳试验和新斯的明试验的表现。

2.2 电生理检查  重复电刺激（repetitive nerve stimulation，RNS）检查是较之疲劳试验、新斯的明试验更为客观和量化的实验室检查方法，在MG诊断中具有重要价值，其阳性率在全身型ＭＧ患者中可达90％，但在眼肌型患者中的阳性率不高，仅30％-50％，因此阴性结果也不能除外MG诊断。检测部位多选择面神经、腋神经、尺神经或正中神经等，低频衰减10％-15％以上为阳性。需要注意的是，低频RNS结果阳性亦可见于Lambert-Eaton综合征和肌萎缩侧索硬化，因此，需要同时进行高频RNS及必要时的针极肌电图检查。单纤维肌电图（single fiber EMG，SFEMG）的敏感性要远高于RNS，其在MG患者中的阳性率可高达95％，但由于技术要求高、检查时需要患者配合度高且特异性较低，因此仅在RNS阴性时选择，国内开展此项检查的医院也并不多。另外，针极肌电图和神经传导检查对MG的鉴别诊断很有帮助。

3.1 眼睑下垂伴或不伴眼球活动障碍

3.1.1 眼睑痉挛：眼睑痉挛在神经科门诊并不少见，患者的主述常常是“睁眼费力”，与MG相似，眼睑痉挛通常为双侧，不伴复视，查体时可发现眼睑肌频繁收缩，若“眨眼”不明显，则注意观察眉毛对鉴别有帮助，MG患者常提眉抬额，而眼睑痉挛的患者则不然。

3.1.2 先天性睑下垂：通常出生后即存在，单侧多见，不伴复视，症状无波动，长期随访症状无明显变化，对照患者婴幼儿时照片可为诊断提供帮助。

3.1.3 老年性睑下垂：老年睑下垂往往是因为提上睑肌渐趋萎缩无力造成，可出现上睑下垂遮盖瞳孔，与MG不同的是老年睑下垂患者没有晨轻暮重等症状波动的特点，而是缓慢加重，且多为双侧，不伴复视。必要时可行疲劳试验和新斯的明试验帮助鉴别。

3.1.4 动眼神经麻痹：伴眼内肌受累（瞳孔扩大）的动眼神经麻痹（如动脉瘤）很容易和MG鉴别。不伴眼内肌受累仅为垂睑和眼肌麻痹（如糖尿病动眼神经麻痹）者则需要仔细鉴别。其鉴别点为：MG的眼肌麻痹通常不符合神经支配且有症状波动，而糖尿病眼肌麻痹则符合动眼神经支配。

3.1.5 Horner征：不少Horner征患者可以仅表现为眼裂小和瞳孔小，没有明显眼球内陷和出汗异常，因此对于垂睑就诊的患者，一定要关注瞳孔，若没有其他原因可解释的垂睑侧瞳孔缩小，就要考虑不完全Horner征的可能，并进一步检查有无颈交感通路的病变。

3.1.6 Miller Fisher综合征（MFS）：MFS的三主征为眼肌麻痹、共济失调和四肢腱反射低下，属吉兰-巴雷综合征变异型。MFS的眼内肌受累较轻，且部分患者可无共济失调表现，此时需要与MG鉴别。两者的鉴别要点为：MFS起病较急，通常伴腱反射低下，新斯的明试验阴性，脑脊液蛋白细胞分离，电生理检查提示周围神经受累。

3.1.7 慢性进行性眼外肌麻痹（chronic progressive external ophthalmoplegia，CPEO）：CPEO属线粒体疾病中的一种，临床上很容易被误诊为MG而予糖皮质激素治疗。CPEO的临床表现为渐进的垂睑和眼肌麻痹，部分患者可伴肢体无力。CPEO和MG的鉴别点在于：前者症状无波动，缓慢进展，尽管有眼外肌麻痹但少有复视（缓慢发生的眼外肌麻痹因代偿可不出现复视），新斯的明试验阴性，但血乳酸水平一般不高。另外，血清肌酶的轻度升高或肌电图的轻度肌源性损害亦提示CPEO的可能，明确诊断依靠肌肉活检。

3.1.8 眼咽型肌营养不良及其他少见肌病：眼咽型肌营养不良为常染色体显性遗传病，多中年起病，起病隐匿，眼睑下垂、眼肌麻痹、吞咽困难等，症状缓慢进展，与MG不同的是症状无波动、新斯的明试验阴性、部分患者有家族史。眼咽远端型肌病、先天性肌病中的中央核肌病也可表现为垂睑和眼肌麻痹，患者同样症状无波动、缓慢进展，肌电图示肌源性损害。

3.1.9 脑干病变：中脑或桥脑病变可出现眼肌麻痹，若累及中脑动眼神经核团则表现为分离性眼肌麻痹，亦需要与MG鉴别。鉴别要点为脑干病变可伴其他神经系统体征如长束征等，且影像学检查可帮助诊断。

3.2 延髓肌无力

3.2.1 运动神经元病：运动神经元病中的延髓麻痹以延髓肌无力起病，可以没有手肌萎缩等特征性运动神经元病的症状和体征，这时需要和以延髓肌受累为主的MG鉴别。因为前者缺乏有效治疗手段而后者是可治疗的，鉴别诊断就变得更为重要。鉴别要点是延髓麻痹查体时可有舌肌纤颤或萎缩等下运动受损体征，也可有掌颌反射阳性等上运动受损体征；MG的延髓症状多有波动，对新斯的明敏感。电生理可帮助对两者鉴别。

3.2.2 延髓病变：延髓病变除延髓肌无力外，尚可有其他神经系统症状、体征，影像学可帮助鉴别。

3.3 肢体肌无力

3.3.1 Lambert-Eaton综合征（LES）：该病也称肌无力综合征，常伴小细胞肺癌，该病同样为免疫介导，其靶部位为突触前膜的钙离子通道。LES临床同样表现为肌无力，但肌群分布与MG稍有不同，眼外肌受累少，肢体肌特别是下肢肌无力多见，查体常发现腱反射低下。RNS表现为低频衰减，但高频可出现100％甚至以上的递增是诊断LES的关键。

3.3.2 吉兰-巴雷综合征：急性起病的MG特别是Osserman III型MG需要与吉兰-巴雷综合征鉴别。新斯的明试验是最简单有效的鉴别手段，RNS、神经传导、脑脊液检查等也均能帮助明确诊断。

3.3.3 炎性肌病：炎性肌病和以肢体肌无力为主的MG临床表现相似，约1/3的炎性肌病患者可伴肌痛，而MG患者肌无力有波动。两者可通过新斯的明试验、血清肌酶、肌电图等表现鉴别。炎性肌病肌酶高，肌电图为活动性肌源性损害，而MG肌酶不高，RNS结果阳性，肌源性损害通常不明显。

MG是可治性疾病，熟悉MG的临床特点以及诊断和鉴别诊断方法，将有助于临床医生进行正确的诊断和治疗。