貌似运动神经元病的抗IgLON5脑病

患者，男，57岁，主诉“进行性吞咽困难2年，肢体无力伴呼吸困难5月”入院。患者2年前无明显诱因下出现吞咽困难，饮水呛咳，未重视，上述症状呈缓慢加重过程，5月前患者逐渐出现四肢无力，肌肉萎缩，伴有不自主肉跳情况，时有夜间呼吸困难，2月前患者咳嗽咳痰后出现发作性夜间意识障碍，呼吸困难。被家人送当地医院诊治，就诊过程中再次出现意识丧失，予紧急气管插管，并予抗感染等对症治疗后，患者未见明显好转，后被家人转送至某三甲医院进一步诊治，住院期间出现反复呼吸衰竭，睡眠异常，伴意识改变，言行异常，期间有两次行气管插管，呼吸机辅助通气等抢救治疗，予以丙种球蛋白静滴及甲强龙冲击等治疗，患者症状有所好转，顺利脱机拔管，喉镜检查提示存在一侧声带麻痹，肌电图示广泛神经源性损害（累及四肢肌、胸锁乳突肌、舌肌、斜方肌、T9椎旁肌，双侧第一骨间肌可见大量自发电位），当时诊断考虑“运动神经元病综合征”，今为求进一步诊治来我院急诊就诊，急诊拟“运动神经元病综合征” 收住入院。

入院查体：神志清，精神软，时间、地点、人物定向力可，记忆力、计算力正常，言语稍含糊，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反应灵敏，双眼闭合紧，双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射消失，伸舌居中，舌肌无明显萎缩颤动，肌力基本正常，双侧颞肌及咬肌轻度萎缩，屈颈肌力IV级，转颈肌力IV级，双侧三角肌及肱二，肱三头肌肌力，远端握力肌力IV级，分指并指肌力差，双侧Hoffman征阴性，双上肢腱反射（++），双上肢近端肌肉容积减小，双侧骨间肌、大小鱼际明显萎缩，双下肢肌力IV级，腹壁反射存在，双下肢腱反射（++），肢体感觉对称存在。指鼻，轮替，跟膝胫试验稳准，双侧巴氏征阴性。

入院辅助检查：血常规，尿常规，粪常规，血生化未见明显异常；血气：PH：7.426，CO2分压：52.9mmHg；O2分压：108.0mmHg；肿瘤指标：CEA 7.1ng/ml；红细胞沉降率、抗核抗体谱、抗中性粒抗体、心磷脂抗体及各项激素水平基本正常。乙肝三系/HIV/ RPR TPPA均阴性。 头颅MRI未见明显异常，脑脊液腰穿压力170mmH2O，脑脊液常规及生化无明显异常，外送血及脑脊液抗体：副肿瘤抗体系列（Hu、Yo、Ri、Amphiphysin、Ma2、CV2、GAD、Titin、Recoverin、PCA-2、ANNA3）阴性；自身免疫抗体系列：脑脊液IgLON5抗体IgG+1:1，血清IgG+++1:320；余阴性（NMDA、AMPA、GABA、LGI 1、CASPR2、DPPX），肌电图：广泛神经源性损害（累及四肢肌、胸锁乳突肌、舌肌、斜方肌、T9椎旁肌，无自发电位，目前腹直肌未累及，双侧第一骨间肌可见大量自发电位），脑电图：轻度异常；睡眠呼吸监测：AHI2.3次/小时，夜间最低血氧饱和度90%，PET-CT：两肺上叶及下叶团片影糖代谢稍增高，考虑炎性病变。HLA-DQB1∗0501 和HLA-DRB1∗ 1001 等位基因检测阳性。

临床诊断为抗IgLON5脑病，患者在整个病程中出现反复呼吸衰竭，睡眠异常，伴意识改变，言行异常，先后有过2次气管插管，机械通气呼吸支持治疗。整个病程中患者接受了甲泼尼龙冲击治疗1g×3d、500mg×3d、250mg×3d、120mg×3d，之后改为80mg静滴，1次/d，同时丙种球蛋白0.4g/kg每天静滴×5d。治疗后，患者症状缓解不明显，反复存在二氧化碳潴留，在常规排查免疫抑制剂应用禁忌症时发现T-spot强阳性，感染科会诊考虑存在结核可能，和家属沟通后考虑不用免疫抑制剂，之后患者再次因呼吸困难、二氧化碳潴留，行气管插管后转入重症监护病房。

表  患者的肌电图结果

（图：A-B：快速进展性手部肌肉萎缩；C-F：头颅MRI未见明显异常信号或脑萎缩）

抗IgLON5脑病作为一种相对较新的疾病，临床表现为慢性进展的过程，易被误诊为神经系统退行性疾病。2017发表在Neurology杂志上的一篇研究总结了该病起病时的临床表现主要包括：睡眠障碍，延髓综合征，进行性核上性麻痹样表型，伴或不伴舞蹈病的认知功能下降。最近的一篇研究显示该病周围神经也可受累。

据我们所知，这是首次报道的具有运动神经元病样表型的抗IgLON5脑病患者，包括进行性吞咽困难，肢体无力伴肌肉萎缩，以及肢体肌肉和胸椎旁肌肉的广泛失神经支配。抗IgLON5脑病的主要病理表现为过度磷酸化的tau 蛋白在神经元中的广泛沉积和神经元的丢失。因此，该病的临床表现和其不同的病变部位相关。在最后一次随访时间（2月），本例患者仍无法维持自主呼吸。目前多数研究显示该病对免疫治疗反应较差，总体预后欠佳，患者存在较大的猝死风险。本病目前报道较少，仍需要进一步总结临床表型，明确发病机制。此外，抗IgLON5脑病也应作为运动神经元病的鉴别诊断之一。

[参考文献]

Tao QQ, Wei Q, Song SJ, Yin XZ.Motor neuron disease-like phenotype associated with anti-IgLON5 disease.CNS Neurosci Ther. 2018 Dec;24(12):1305-1308.